Планирование сестринского ухода это


Опубликовано: 14.09.2017, 05:58/ Просмотров: 577

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап - Сестринское обследование

2 этап - Сестринская диагностика

3 этап - Планирование

4 этап - Реализация плана ухода

5 этап - Оценка

Круг обязанностей медсестры, куда входит и выполнение назначенных врачом вмешательств и ее самостоятельные действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции отражаются в сестринской документации.

Суть сестринского процесса заключается в:

конкретизации проблем пациента,

определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и

оценке результатов сестринского вмешательства.

На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.

Из 451 опрошенных 208 (46,1%) являются медицинскими сестрами, из которых 176 (84,4%) респондентов работают в Москве и Московской области, а 32 (15,6%) – в Санкт-Петербурге. 57 (12,7%) опрошенных – менеджеры сестринского дела; 129 (28,6%) – врачи; 5 (1,1%) – преподаватели высших и средних медицинских образовательных учреждений; 37 (8,2%) – студенты; 15 (3,3%) – другие специалисты системы здравоохранения, 13 (86,7%) из которых работают в Москве и Московской области, а 2 (13,3%) работают в Санкт-Петербурге.

На вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.

Дальнейший анализ результатов анкетирования показал, что большая часть респондентов (65,0%) считает, что сестринский процесс организует деятельность медицинских сестер, но нужен он, по мнению 72,7% респондентов, в первую очередь для повышения качества ухода за пациентом.

По мнению 65,6% респондентов наиболее важным этапом сестринского процесса является 4-й этап – реализация плана.

На вопрос о том, кто должен проводить оценку деятельности медицинской сестры, больше половины всех респондентов (55,0%) назвали старшую медицинскую сестру. Однако 41,7% всех респондентов считают, что оценку деятельности медицинской сестры должен проводить врач. Именно так считает основная часть опрашиваемых врачей (69,8%). Больше половины группы медицинских сестер (55,3%) и основная часть группы менеджеров сестринского дела (70,2%), напротив, считают, что оценку деятельности медицинской сестры должна проводить старшая медицинская сестра. Также большое внимание в группе менеджеров сестринского дела уделяется оценке пациента и самой медицинской сестры (43,9% и 42,1% соответственно).

На вопрос о степени внедрения сестринского процесса в их учреждении 37,5% респондентов указали, что сестринский процесс внедрен частично; 27,9% – внедрен достаточно; 30,6% респондентов отметили, что в их медицинской организации сестринский процесс ни в каком виде не внедрен.

При выяснении возможности и необходимости внедрения сестринского процесса для дальнейшего развития сестринского дела в России было выявлено, что 32,4% респондентов считают внедрение необходимым, 30,8% – возможным, 28,6% – обязательным. Некоторые опрошенные (две медицинские сестры и один менеджер сестринского дела) считают, что внедрение сестринского процесса является вредным для развития сестринского дела в РФ.

Таким образом, по предварительным результатам исследования можно сделать следующие выводы:

основная часть респондентов имеет представление о сестринском процессе и участвует в его внедрении в своих учреждениях здравоохранения;

внедрение сестринского процесса является неотъемлемым элементом качества сестринской помощи;

большинство респондентов признают целесообразность внедрения сестринского процесса.

Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование.

На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента.

Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.

Источниками субъективной информации являются:

сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;

близкие и родственники пациента.

Источники объективной информации:

физическое исследование пациента по органам и системам;

знакомство с медицинской историей болезни.

Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели:

общее состояние больного;

положение больного в постели;

состояние сознания больного;

антропометрические данные.

Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.

Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:

существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);

потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).

Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.

К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.

Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.

Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).

Критерии выбора приоритетов:

Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.

Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

Следующей задачей второго этапа сестринского процесса является формулировка сестринского диагноза – определение реакции пациента на болезнь и свое состояние.

В отличие от врачебного диагноза, направленного на выявление конкретного заболевания или сущности патологического процесса, сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.

Третий этап сестринского процесса - планирование ухода.

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

Каждая цель включает 3 компонента:

действие;

критерии: дата, время, расстояние;

условие: с помощью кого/чего-либо.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Требования к постановке целей:

Цели должны быть реальными.

Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.

Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

Четвертый этап - реализация плана ухода.

Этот этап включает меры, которые принимает медицинская сестра для профилактики заболеваний, обследования, лечения, реабилитации пациентов.

Существует три категории сестринского вмешательства: независимое, зависимое, взаимозависимое. Выбор категории определяется нуждами пациентов.

Независимое – предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от др. специалистов (например, измерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса и т.д.).

Зависимое – выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением (например, проведение инъекций, инструментальных и лабораторных исследований и т.д.).

Взаимозависимое – совместная деятельность медицинской сестры с врачом и др. специалистами (например, действия опреационной медицинской сестры во время оперативных вмешательств).

Потребность пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей.

Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода — при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т.д.

Постоянная помощь требуется больному на протяжении всей жизни – при ампутации конечностей, при осложнённых травмах позвоночника и костей таза и т.д.

Реабилитирующая помощь — длительный процесс, примером может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, беседа с пациентом.

Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра решает две стратегические задачи:

наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории (карте) болезни;

наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу, связанных с постановкой сестринского диагноза и регистрация полученных данных в сестринской истории (карте) болезни.

Пятый этап сестринского процесса - оценка.

Целью пятого этапа является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов.

Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы:

оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода;

оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства, на медперсонал, лечение, удовлетворенности фактом пребывания в стационаре, пожеланий;

оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается или изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит в неудаче, то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Систематический процесс оценки требует от медсестры навыка мыслить аналитически при сравнении ожидаемых результатов с достигнутыми. Если поставленные цели достигнуты, проблема решена, то медицинская сестра удостоверяет это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, расписывается и проставляет дату.

АННОТАЦИЯ

В данной работе освещена тема «Сестринский процесс в работе участковых медсестер при язвенной болезни».

Работа состоит из трех глав и заключения.

Во введении обоснована актуальность выбора темы, цели и задачи.

В первой главе дается клиническая характеристика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Во второй главе рассматривается сестринский процесс, как новый вид деятельности сестринского персонала и о влиянии сестринского процесса на качество жизни пациентов.

В третьей главе представлена характеристика обследуемых больных, описываются методы их исследования и выводы, полученные в результате работы. Также рассматривается роль медицинских сестер в восстановлении нарушенных потребностей у больных язвенной болезнью.

В заключении сформулированы практические рекомендации.

ВВЕДЕНИЕ

«В кругу жертв язвенной болезни все чаще оказываются люди молодые, и даже подростки. Результаты профилактики и лечения этого недуга не удовлетворяют ни врачей, ни больных. Социальная цена заболевания все еще слишком высока. Естественно поэтому изучение причин болезни и ее обострений, путей предупреждения, поиски методов лечения больных относятся к числу актуальных задач и не только медицинской науки.»

Е.И.Зайцева.

Актуальность темы заключается в том, что среди заболеваний органов пищеварения язвенная болезнь занимает ведущее место. В структуре госпитализированных гастроэнтерологических больных, а также часто пользующихся листком нетрудоспособности, преобладают больные язвенной болезнью. Это свидетельствует о том, что указанная патология становится не только медицинской, но и важнейшей социальной проблемой.

Уменьшить число рецидивов, добиться длительной ремиссии – важнейшая задача клинической медицины. Согласно данным различных авторов, частота рецидивов заболевания достигает 40-90%. Это, несомненно, связано также с тем, что диагностике и рациональному лечению данной патологии в период ремиссии уделяется недостаточно внимания.

Многие люди не знают факторов риска язвенной болезни, не могут распознать у себя первые признаки заболевания, следовательно, не обращаются вовремя за медицинской помощью, не могут избежать осложнений, не умеют оказать первую помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

Внедрение сестринского процесса в деятельность медицинских сестер амбулаторно-поликлинических учреждений диктуется необходимостью повышения уровня обслуживания пациентов, приведения его в соответствие с современными требованиями.

Язвенная болезнь – самое частое и распространенное заболевание, с которым сталкиваются участковые врачи и медицинские сестры нашей поликлиники в повседневной работе.

Язвенная болезнь занимает не последнее место по обращаемости пациентов в поликлинику.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки доставляет страдания многим больным, поэтому считаю, что участковые медсестры под руководством участкового терапевта могут и должны проводить широкие профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, диспансеризацию и оказывать квалифицированную медицинскую помощь.

МППУ «Поликлиника №2» обслуживает население микрорайонов Поповка-Киселевка в количестве 62 830 человек.

Территориально население поделено на 32 участка, в том числе приписной участок.

Приписной участок, на котором я работаю, имеет численность населения 1934 человека. Одним из аспектов моей работы, как участковой медицинской сестры, являются профилактические мероприятия, целью которых является сохранение и укрепление здоровья населения.

Работа по диспансеризации – один из видов профилактической работы. Ее цель – оздоровление населения, снижение заболеваемости, увеличение продолжительности жизни.

Всего диспансерная группа составляет 189 человек.

Заболевания органов пищеварения – 74 человека, в том числе язвенной болезнью – 29 человек. Из этого следует, что 39% заболеваний среди «Д» группы составляют заболевания системы пищеварения, и на долю язвенной болезни приходится 39% от заболеваний системы пищеварения.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПО ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

на участке №30 поликлиники №2

Структура диспансерных групп участка №30 поликлиники №2.

Структура заболеваемости органов пищеварения участка №30 поликлиники №2.

Учитывая все вышеизложенное, считаю, что данная проблема имеет большое социальное и экономическое значение.

Сестринский процесс, как универсальная технология сестринского дела, может и должен быть использован участковыми медицинскими сестрами в своей трудовой деятельности для своевременного выявления и устранения фактического риска язвенной болезни, что позволит снизить уровень заболеваемости и уменьшить количество осложнений, а, значит повысить качество жизни пациентов.

Настоящая работа имеет своей целью изучить проблемы пациента с язвенной болезнью и определить основные направления деятельности медицинских сестер в амбулаторных условиях.

Задачи:

изучить современную литературу по язвенной болезни;

исследовать статистические данные по язвенной болезни на участке;

обосновать необходимость профилактики язвенной болезни на амбулаторно-поликлиническом этапе;

выявит проблемы пациента посредством анкетирования;

разработать рекомендации для участковых медицинских сестер по профилактике язвенной болезни;

разработать для пациентов памятку по питанию при язвенной болезни.

Работа проводилась на базе МЛПУ поликлиника №2.

ГЛАВА 1

ПОНЯТИЕ О СУЩНОСТИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Профилактика и лечение болезней в современном обществе представляет собой комплекс социально-экономических и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья людей путем повышения компенсаторно-адаптационных способностей организма, устранения причин и условий, вызывающих возникновение рецидива заболевания. Интерес к проблеме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлен не только широким распространением данной патологии органов пищеварения, но и отсутствием достаточно надежных методов лечения, сводящих к минимуму возможного рецидива заболевания.

Статистика свидетельствует, что язвенная болезнь - самое распространенное заболевание органов пищеварения и среди взрослого населения составляет в среднем 7-10%. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым.

Заболевают в основном люди трудоспособного возраста.

По данным медицинской статистики половина взрослого населения страны страдает гастритами и язвенной болезнью. Ежегодно от осложнений язвенной болезни и неадекватной терапии умирает в России около 6000 человек.

При неправильном поведении (курение, злоупотребление алкоголем, пренебрежительное отношение к режиму питания) язвенная болезнь протекает тяжело, дает осложнения, а иногда приводит к инвалидности.

Язвенная болезнь – хронически рецидивное заболевание, склонное к прогрессированию с вовлечением в патологический процесс других органов системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации язвенной болезни не существует. С точки зрения нозологической обособленности различают язвенную болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы, а также язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с НР.

В зависимости от локализации выделяют:

Язвы желудка;

Язвы двенадцатиперстной кишки;

Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

По числу язвенных поражений различают:

Одиночные язвы;

Множественные язвы.

В зависимости от размеров язвенного дефекта:

Язвы малых размеров;

Язвы средних размеров;

Большие язвы;

Гигантские язвы.

Способствуют развитию болезни и ее обострению:

длительное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);

генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционного характера;

предъязвенное состояние: наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки гиперстенического типа;

нарушение режима питания;

курение;

употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (аспирин, бутадион, индометацин).

За последние 10 лет произошли революционные изменения во взглядах на природу язвенной болезни. Была открыта бактерия Helicobacter pylori (Н.Р.), которая в настоящее время считается возбудителем хронического гастрита и принимает важнейшее участие в патогенезе язвенной болезни и рака желудка.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв желудка связаны с присутствием Н.Р.

К местным механизмам язвообразования относят снижение защитного слизистого барьера, замедление и нерегулярность эвакуации содержимого желудка.

При этом заболевании больных часто беспокоят боли в животе, тошнота и рвота. Как правило, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается нарушением работы печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, а также нарушением деятельности толстого кишечника, что выражается учащением или задержкой стула.

Наряду с этим, обострение язвенной болезни нередко сопровождается похуданием, изжогой, отрыжкой (иногда тухлым яйцом), чувством распирания и быстрым насыщением сравнительно небольшим количеством пищи.

Следует считаться также и с возможностью бессимптномного течения язвенной болезни. По некоторым данным частота таких случаев может достигать 30%.

К осложнениям язвенной болезни относятся:

кровотечение;

перфорация и пенетрация язвы;

развитие перивисцерита (спаечного процесса);

формирование рубцово-язвенного стеноза привратника;

малигнизация язвы.

ГЛАВА 2

ПОНЯТИЕ О СЕСТРИНСКОМ ПРОЦЕССЕ

В связи с внедрением в здравоохранении России семейной и страховой медицины, новой концепции развития здравоохранения, предусматривающей в частности перераспределение части объемов помощи и дорогостоящего стационарного сектора в амбулаторный, первичная медико-санитарная помощь становится основным звеном при оказании населению медицинской помощи. Особая роль сестринского персонала в оказании первичной медико-санитарной помощи с акцентом на профильную работу заключается в пользовании современных технологий профилактики, в том числе по формированию медицинской активности населения.

Возрастает роль сестринского персонала в санитарном просвещении населения по таким его важнейшим направлениям, как формирование здорового образа жизни, профилактика заболеваний.

Еще Ф.Найтингейл выделяла одну из сфер ухода – это уход за здоровыми и важнейшей задачей медицинских сестер являлось «поддержание у человека такого состояния, при которой болезнь не наступает», то есть впервые был сделан акцент на необходимость участия медицинских сестер в профилактике заболеваний и сохранении общественного здоровья.

В.Хендерсон отмечала, что «уникальная задача медицинских сестер в процессе ухода за отдельными лицами, больными или здоровыми, заключается в том, чтобы оценить отношение пациента к состоянию своего здоровья и помочь ему в осуществлении тех действий по укреплению и восстановлению здоровья, которое он мог бы выполнить сам, если бы имел для этого достаточно сил, воли и знаний».

Следовательно, медицинская сестра должна хорошо знать и уметь применять сестринский процесс, как научно-обоснованный метод решения проблем пациента.

Для осуществления сестринского процесса медицинская сестра должна обладать необходимым уровнем теоретических знаний, иметь навыки профессионального общения и обучения пациентов, выполнять сестринские манипуляции, используя современные технологии.

Сестринский процесс – научный метод организации и исполнения системного ухода за пациентами, ориентированный на удовлетворение потребностей человека, связанных со здоровьем.

Сестринский процесс включает в себя обсуждение с пациентом и (или) его близкими всех возможных проблем (о наличии некоторых из них пациент и не подозревает), помощь в их решении в пределах сестринской компетенции.

Цель сестринского процесса – предупредить, облегчить, уменьшить или свети к минимуму те проблемы, которые возникли у пациента.

Сестринский процесс состоит из 5 этапов:

сестринское обследование (сбор информации о пациенте);

сестринская диагностика (определение потребностей);

определение целей и планирование ухода;

реализация плана ухода;

оценка и коррекция ухода в случае необходимости.

Все этапы в обязательном порядке регистрируются в документации к осуществлению сестринского процесса.

I этап – сестринское обследование. Сестра должна ясно представлять своеобразие каждого своего пациента для того, чтобы реализовать такое требование к профессиональному уходу, как индивидуальность предоставляемой сестринской помощи.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, предлагается осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека (см. приложение 1).

Любое заболевание, в том числе язвенная болезнь, приводит к нарушению удовлетворения одной или нескольких потребностей, что вызывает у пациента ощущение дискомфорта.

Так как конечная цель работы медицинской сестры – это комфорт ее пациентов, она обязана выяснить, пользуясь специальной методикой сестринского обследования, нарушение удовлетворения каких потребностей служит причиной дискомфорта.

Для этого она расспрашивает пациента, производит его физическое обследование по органам и системам, изучает его образ жизни, выявляет факторы риска по данному заболеванию, знакомится с историей болезни, беседует с врачами и родственниками, изучает медицинскую и специальную литературу по профилактике заболевания и уходу за пациентом.

Тщательно проанализировав всю собранную информацию, медицинская сестра приступает ко II этапу – сестринской диагностике. Сестринская диагностика всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его размещение и преодоление. Сестринская диагностика может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринские диагнозы могут быть физиологические, психологические, духовные, социальные, а также настоящие и потенциальные.

В конце второго этапа медицинская сестра определяет приоритетные проблемы, то есть те проблемы, решение которых наиболее важно в настоящий момент.

На III этапе сестра формирует цели и составляет индивидуальный план сестринских вмешательств. При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской практики, в которых перечислены мероприятия, обеспечивающие качественную сестринскую помощь по данной сестринской проблеме.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьей и записывает в сестринскую историю болезни.

Четвертый этап – реализация сестринских вмешательств. Не обязательно сестра выполняет все сама, часть работы она поручает другим лицам – младшему медицинскому персоналу, родственникам, самому пациенту. Однако, ответственность за качество выполненных мероприятий она принимает на себя.

Сестринские вмешательства бываю 3 видов:

Зависимое вмешательство – выполнение под наблюдением врача и по назначению врача;

Независимое вмешательство – действие медицинской сестры по собственному усмотрению, то есть помощь пациенту в самообслуживании, наблюдение за пациентом, советы по организации досуга и т.д.

Взаимозависимое вмешательство – сотрудничество с врачами и другими специалистами.

Задача V этапа – определение результативности сестринского вмешательства и его коррекция в случае необходимости.

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, индивидуально. Если проблема решена, сестра должна обоснованно удостоверить в сестринской истории болезни. Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. В поисках ошибки необходимо еще раз поэтапно проанализировать все действия сестры.

Таким образом, сестринский процесс – необычайно гибкий, живой и динамичный процесс, обеспечивающий постоянный поиск ошибок в уходе и систематическое своевременное внесение корректив в план сестринской помощи.

Сестринский процесс применим в любой области сестринской деятельности, в том числе и в профилактической работе.

ГЛАВА 3

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС КАК МЕТОД РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Работа медицинских сестер на участке заключается в оказании помощи конкретным людям, семьям и группам людей в определении и достижении ими физического, умственного и социального здоровья в условиях окружающей среды, в которой они живут и работают. Это требует от медицинских сестер определенных функций, способствующих укреплению и сохранению здоровья, а также профилактики его отклонений. Должность медицинской сестры включает в себя планирование и осуществление ухода в период болезни и в период реабилитации, воздействуя не только на физические, но и на психологические и социальные аспекты жизни человека, составляющие его единое целое.

Медицинская сестра привлекает пациента, членов его семьи к самоуходу, помогая ему сохранить самостоятельность и независимость. Участие медицинской сестры в профилактической, лечкбно-диагностической и реабилитационной помощи не только в условиях поликлиники, но и что чрезвычайно важно, на дому у пациентов, позволяют обеспечивать большую доступность медико-социальной помощи в пределах своей компетенции.

Язвенная болезнь – это хроническое заболевание, которое длится месяцами, годами то, затихая, то, вспыхивая вновь. Чаще улучшение бывает зимой и летом, а ухудшение – весной и осенью. Эта болезнь поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обусловливая временную, а порой и стойкую нетрудоспособность. Поэтому, грамотная систематическая работа медицинских сестер – важное звено в профилактике и лечении язвенной болезни.

Сестре очень важно знать психологию пациента, его окружение – родственников, семью, так как медицинская сестра является гостем в доме пациента и при оказании помощи может возникать масса этических моментов.

Знание факторов риска язвенной болезни позволяет проводить профилактику этого заболевания, сократить частоту обострений. У каждого человека свое представление о здоровье и болезни, и медицинская сестра должна быть готова взаимодействовать с любой личностью. Понимание пациентом всех факторов, влияющих на развитие заболевания, изменение его отношения к собственному здоровью может быть целью сестринского вмешательства в профилактике язвенной болезни.

Для исследования были взяты пациенты, состоящие на диспансерном учете по поводу язвенной болезни. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, которое включало сбор анамнестических данных и данных физического исследования.

Для изучения «качества жизни» пациентов было проведено анкетирование с помощью опросника SF-36 общего здоровья и психологического теста Шмишека. Все тестовые вопросы анкет по «качеству жизни» разделяют на группы соответственно категориям, формирующим понятие «общее качество жизни». В большинстве опросников таких категорий пять:

общее субъективное восприятие своего здоровья;

психическое состояние;

физическое состояние;

социальное функционирование;

ролевое функционирование.

Проанализировав полученные результаты, можно сделать вывод, что у больных язвенной болезнью происходит снижение всех категорий «качества жизни», причем, в наибольшей степени – психологического состояния, ролевого функционирования и особенно физического состояния.

1.Из физиологических проблем у пациентов наиболее часто имеют место:

боль (100%);

изжога (90%);

тошнота (50%);

рвота (20%);

запор (80%).

2.Из психологических проблем у пациентов наиболее часто встречаются:

дефицит знаний об особенностях питания и образа жизни при своем заболевании (80%);

угнетенность, апатия пациентов, связанная с дефицитом знаний о заболевании (65%);

беспокойство по поводу исхода заболевания (70%);

страх перед диагностическими исследованиями (50%).

Таким образом, становится очевидным, что показатель «качества жизни» является объективным критерием в течение язвенного процесса, позволяющим индивидуализировать лечение и уход.

Чаще всего пациенты не имеют реального представления о состоянии собственного здоровья, и медицинская сестра может повлиять на пациента, убедить его вести здоровый образ жизни, избегать факторов риска, которые могут привести к болезни.

Медицинская сестра уже во время первой беседы с пациентом должна очертить круг проблем, обсудить и наметить план дальнейшей работы. Задача медицинской сестры – сделать пациента активным борцом за поддержание и восстановление собственного здоровья. При этом действовать она должна так, чтобы цели ее деятельности были внутренне приняты пациентом.

Медицинская сестра выступает в роли организатора условий по поддержанию и восстановлению здоровья пациента, его консультанта и непосредственного исполнителя всего, что нужно для достижения цели. Результат этой совместной деятельности медицинской сестры и пациента будет зависеть от уровня взаимопонимания во всем.

Медицинская анализирует все полученные данные о пациенте, при этом учитывая замечания самого пациента по каждой проблеме, формирует совместно с пациентом его проблемы по факторам риска язвенной болезни, намечает цели и сестринские вмешательства. Целью сестринского вмешательства является улучшение самочувствие пациента.

На I этапе сестринского процесса проводится сестринское обследование пациента. Для организации и осуществления качественного индивидуального ухода медицинская сестра собирает информацию о пациенте.

При сборе информации необходимо использовать следующие источники данных:

распрос пациента;

распрос членов семьи и окружающих;

ознакомление с амбулаторной картой пациента;

физическое обследование пациента.

Суть этой информации заключается в том, как пациент удовлетворяет 10 основных жизненно важных потребностей, так как цель ухода – создание условий для удовлетворения этих потребностей.

Чаще всего пациенты, страдающие язвенной болезнью, предъявляют следующие жалобы:

боль в животе,

тошнота,

рвота,

изжога,

отрыжка,

запоры спастического характера,

нарушение сна,

повышенная раздражительность.

Медицинская сестра выясняет также следующую информацию:

Семейный анамнез (генетическая предрасположенность);

Наличие хронических заболеваний (хронический гастрит, дуоденит);

Данные об окружающей среде (стрессовые ситуации, характер работы пациента);

Наличие вредных привычек (курение, употребление крепких алкогольных напитков);

Употребление некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин);

Данные о питании пациента (неправильное питание).

На втором этапе сестринского процесса осуществляется постановка сестринских диагнозов. Цель диагностики – уловить все настоящие и потенциальные отклонения от комфортного состояния пациента.

Анализируя полученную информацию о пациенте, медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых нарушено.

У пациента с язвенной болезнью отмечаются нарушения удовлетворения потребностей:

в адекватном питании;

в физиологических отправлениях;

в нормальном сне;

в поддержании личной гигиены;

в безопасности.

Затем медицинская сестра определяет проблемы пациента. Наиболее частыми являются:

дефицит знаний об особенностях питания (злоупотребление соленой, острой пищей, нарушение режима питания);

неправильное чередование труда и отдыха;

чрезмерное употребление алкоголя;

курение (20 сигарет в день);

неумение преодолевать стресс;

незнание факторов риска язвенной болезни;

непонимание необходимости изменить образ жизни;

беспокойство по поводу исхода заболевания;

незнание осложнений язвенной болезни;

дефицит знаний о язвенной болезни;

непонимание необходимости регулярного приема назначенных лекарств.

На III этапе сестра приступает к планированию сестринской деятельности. Медицинская сестра разрабатывает индивидуальный план сестринских вмешательств. Но обязательно, обсуждая с пациентом ситуации и возможные способы ее исправления, медицинская сестра должна учитывать очень важный момент: пациент имеет право согласиться или отказаться от предлагаемого ухода после получения необходимой информации. Значит, он должен быть проинформирован обо всем, что с ним случилось, что с ним будут делать, о том, что он должен будет делать сам, а что его близкие, и дать на это согласие. Желательно, чтобы согласие пациента было зафиксировано в сестринском документе.

Сестра решает все проблемы, которые ставит, и с которыми пациент согласен, в порядке их значимости, начиная с самых важных и далее по порядку. Для каждой проблемы устанавливаются цели.

4 этап – реализация сестринских вмешательств.

На данном этапе медицинская сестра обучает пациента, постоянно вдохновляет, ободряет и успокаивает его. По мере того, как выполняются сестринские вмешательства, все свои действия по решению данной проблемы медицинская сестра записывает в сестринскую историю болезни.

На пятом этапе сестринского процесса медицинская сестра оценивает эффективность сестринского вмешательства и степень достижения поставленной цели и при необходимости производит корректировку.

В завершении медицинская сестра сообщает пациенту результат оценки: он должен знать, насколько успешно справился с поставленной задачей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Качество работы среднего медицинского персонала является индикатором состояния всего здравоохранения нашей страны в целом. В концепции развития сестринского дела, безусловно, следовало бы предусмотреть реорганизацию труда медицинских сестер. Медицинские сестры должны пользоваться передовыми технологиями в процессе предоставления медицинских услуг.

В этой связи очевидны преимущества внедрения сестринского процесса в сестринскую практику, так как сестринский процесс обеспечивает:

системный подход к организации сестринской профилактики заболеваний;

индивидуальный подход и учет всех личностных особенностей пациента;

активное участие пациента и его семьи в планировании и обеспечении профилактики заболеваний;

возможность использования стандартов в профессиональной деятельности медицинской сестры;

эффективное использование времени и ресурсов медицинской сестры, сосредотачиваемых на основной работе пациента;

повышение компетентности, независимости, творческой активности медицинской сестры;

универсальность метода.

Именно сестринский процесс может обеспечить дальнейший рост и развитие сестринского дела и позволить улучшить качество жизни пациентов.

Изучив современную литературу по язвенной болезни и исследовав статистические данные, можно сделать вывод, что у пациентов с язвенной болезнью имеется масса физиологических и психологических проблем.

Именно медицинская сестра должна помочь человеку в трудной для него ситуации, мобилизовать свою волю, найти правильный путь в решении проблем, должна дать людям успокоение и надежду.

Я, как участковая медицинская сестра, сталкиваясь с данной проблемой в своей повседневной работе, разработала рекомендации для участковых медицинских сестер по организации сестринского процесса при язвенной болезни и памятку для пациентов по лечебному питанию (см. приложения 2, 3 , 4).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Справочное пособие «Клиника, классификация и этиопатогенетические принципы противорецидивного лечения больных язвенной болезнью», Смоленск, 1997г.

Журнал «Сестринское дело», №2, 2000г., стр.32-33

Журнал «Сестринское дело», №3, 1999г., стр.30

Газета «Аптека для вас», №21, стр.2-3

«Учебно-методическое пособие по основам сестринского дела» под общей редакцией А.И.Шпирна, Москва, 2003г.

Отчет по диспансеризации, участок №30 за 2003 год.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1.

Фундаментальные потребности человека

Нормальное дыхание.

Адекватное питание и питье.

Физиологические отправления.

Движение.

Сон.

Личная гигиена и смена одежды.

Поддержание нормальной температуры тела.

Безопасность.

Общение.

Отдых и труд.

Приложение 2.

Пример планирования сестринской деятельности.

Дефицит знаний о язвенной болезни и о влиянии вредных факторов

на здоровье пациента.

Цель: пациент узнает факторы риска заболевания и научится их избегать.

План:

1.Медицинская сестра обеспечит достаточно времени для обсуждения проблемы с пациентом ежедневно.

2.Медицинская сестра проведет беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки.

3.Медицинская сестра расскажет пациенту о вредном влиянии алкоголя, никотина и некоторых лекарственных препаратов (аспирин, анальгин).

4.При наличии вредных привычек медицинская сестра продумает и обсудит с пациентом пути избавления от них (например, посещение специальных групп).

5.Медицинская сестра порекомендует специальную литературу по язвенной болезни.

6.Медицинская сестра проведет беседу с пациентом и родственниками о характере питания:

а) принимать пищу 5-6 раз в день, небольшими порциями, тщательно пережевывая;

б) избегать употребление продуктов, обладающих выраженным раздражающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (острая, соленая, жирная);

в) включить в рацион белковые продукты, продукты, богатые витаминами и минералами, продукты, содержащие пищевые волокна.

7.Медицинская сестра объяснит пациенту необходимость диспансерного наблюдения: 2 раза в год.

8.Медицинская сестра познакомит пациента с человеком, адаптированным к факторам риска язвенной болезни.

Приложение 3.

Пример планирования сестринской деятельности

Пациент не знает об осложнениях язвенной болезни

Цель: пациент продемонстрирует знания об осложнениях и их последствиях.

План:

1.Медицинская сестра обеспечит достаточно времени для обсуждения проблем с пациентом.

2.Медицинская сестра расскажет пациенту о признаках, свидетельствующих о кровотечении (рвота, падение артериального давления, холодная и липкая кожа, дегтеобразный стул, беспокойность) и перфорации (внезапная резкая боль в животе).

3.Медицинская сестра убедит пациента в важности своевременного обращения к врачу.

4.Медицинская сестра обучит пациента необходимым правилам поведения при язвенной болезни и будет убеждать в необходимости их соблюдения:

а) правила лекарственной терапии;

б) устранение вредных привычек (курение, алкоголь).

5.Медицинская сестра проведет беседу с пациентом об опасности самолечения (употребление соды).

Приложение 4.

Памятка пациенту с язвенной болезнью по организации лечебного питания

Рекомендуется готовить пищу на пару или варить.

Режим питания: пищу принимать 5-6 раз в сутки небольшими порциями, в теплом виде (t=40-50°С), тщательно пережевывая.

Исключить: острое, соленое, консервированное, копченое, жирное, жареное.

Рекомендуемые продукты

Нерекомендуемые продукты

Хлеб пшеничный из муки в/с и 1с вчерашней выпечки, сухари Ржаной хлеб, свежий, сдоба

Мясо нежирное (на пару, вареное) Жирные и жилистые сорта мяса (баранина, гусь, утка), в жареном, тушеном виде

Рыба нежирная (окунь, хек, треска, лещ) в вареном и паровом виде Жирная рыба (осетрина, лососина, семга), соленые, копченые, жареные, тушеные консервы

Яйца всмятку, паровые яичницы и омлет (2 яйца в день) Жареная яичница, омлет, яйца вкрутую, сырой яичный белок

Молоко цельное, сливки, однодневный кефир, некислый творог, сметана, неострый сыр тертый Молочные продукты с высокой кислотностью, острые, соленые сыры

Сливочное несоленое масло, рафинированное растительное масло Маргарин, жир, нерафинированное растительное масло

Крупы: манная, рис, гречневая, овсяная. Каши полувязкие, макароны мелкорубленые отварные Пшено, перловка, ячмень, бобовые, рассыпчатые каши, цельные макароны

Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, сваренные и протертые Белокочанная капуста, репа, щавель, лук, огурцы соленые, квашеные и маринованные овощи, грибы

Спелые и сладкие ягоды и фрукты, зефир, кисель Кислые, неспелые фрукты и ягоды, шоколад, халва, мороженое

Некрепкий чай, кофе с молоком, соки из фруктов и ягод, отварной шиповник Газированные напитки, квас, черный кофе, соки кислых ягод и фруктов

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Аннотация………………………………………………………….2

Введение……………………………………………………………3

Глава 1. Понятие о сущности и распространенности

язвенной болезни………………………………………………….7

Глава 2. Понятие о сестринском процессе……………………..10

Глава 3. Сестринский процесс как метод решения проблем

при язвенной болезни……………………………………………14

Заключение……………………………………………………….20

Приложения………………………………………………………22

Список литературы………………………………………………27

Первичная профилактика - основное направление первичной медико-санитарной помощи населению

Н.И.Гурвич, О.Н.Княгина, В.А.Минченко, Е.Е.Шальнова

Бюро медицинской статистики департамента здравоохранения администрации Нижегородской области,

Центр госсанэпиднадзора Нижегородской области

В концепции государственной политики в области укрепления здоровья и профилактики заболеваний населения на 2000 - 2010 гг. значительное место отведено усилению профилактической деятельности, направленной не только на устранение причин заболеваний, снижение действия неблагоприятных факторов и охрану от болезней, но и на развитие потенциала здоровья населения.

Большое внимание в связи с этим уделяется развитию и совершенствованию первичной медико-санитарной помощи, которая, как записано в концепции, "должна занять свое место в изменении образа жизни каждого человека и семьи, населения в целом". В системе здравоохранения первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) обеспечивается согласованным взаимодействием участковой (семейной) службы, занимающейся этой работой на индивидуальном уровне и службой медицинской профилактики, осуществляющей свою деятельность преимущественно на популяционном уровне.

На территории Нижегородской области в соответствии с приказом МЗ РФ №295 от 06.10.97 г. "О совершенствовании деятельности органов здравоохранения в области гигиенического обучения и воспитания населения РФ" в 1998 г. была создана специализированная сеть структурных подразделений службы медицинской профилактики.

Во исполнение приказа Департамента здравоохранения администрации Нижегородской области №7А от 12.05.1998 г. "О мерах по развитию службы медицинской профилактики" в структуре Бюро медицинской статистики был организован отдел медицинской профилактики, имеющий статус областного Центра медицинской профилактики (ОЦМП). В структуру службы медицинской профилактики Нижегородской области вошли также Центр медицинской профилактики г. Дзержинска, 2 отделения (в городах Арзамасе и Ардатове); за два года существования вновь организовались 50 кабинетов, функционирующих в составе ЛПУ районов Нижегородской области. На начало 2000 г. в службе медицинской профилактики работают 24 врача и 54 средних медицинских работника. Тем не менее, в 7 районах области и ЛПУ областного подчинения не выделены ставки, работа закреплена за ответственными лицами.

ОЦМП, являясь на уровне Нижегородской области головным учреждением службы медицинской профилактики, координирует, организует и контролирует работу отделений, кабинетов медицинской профилактики лечебно-профилактических учреждений по разделам гигиенического обучения и воспитания, профилактики заболеваний, формирования и укрепления здоровья населения, а также по реализации культурно-оздоровительных мероприятий, способствующих повышению работоспособности и достижению активного долголетия населения.

ОЦМП осуществляет единое методологическое руководство деятельности структур медицинской профилактики, взаимодействие с учреждениями и специалистами здравоохранения Нижегородской области всех уровней по вопросам медицинской профилактики - областными Центрами госсанэпиднадзора, профилактики и борьбы со СПИДом, планирования семьи, областными ЛПУ (наркологическим, противотуберкулезным, кожно-венерологическим диспансерами, клиническими больницами и др.), привлекает к работе по гигиеническому обучению и воспитанию населения профессорско-преподавательский состав НГМА, главных специалистов департамента здравоохранения администрации Нижегородской области и г. Н.Новгорода. Совместно со специалистами профильных служб ОЦМП проводит анализ причинно-следственных связей между здоровьем населения, его образом жизни и санитарной культурой, уровнем медицинской помощи, экологической ситуацией в регионе; на основе результатов анализа определяет приоритеты в пропаганде медико-профилактических и гигиенических знаний среди населения. Таковыми для службы медицинской профилактики Нижегородской области, как и в целом по России, являются профилактика болезней системы кровообращения, органов дыхания, нервной системы, онкологических и инфекционных болезней (в том числе социально значимых, таких как ВИЧ/СПИД-инфекция, туберкулез, заболевания, передающиеся половым путем), охрана материнства и детства, укрепление здоровья подростков, профилактика неестественных причин смерти, а также вопросы пропаганды здорового образа жизни и борьба с вредными привычками

В целях обеспечения единой политики первичной профилактики заболеваний, сохранения и укрепления здоровья ОЦМП участвует в разработке и реализации региональных программ и нормативно-распорядительных документов по вопросам охраны и укрепления здоровья населения, профилактики заболеваний и травматизма; в работе межведомственных координационных советов, коллегий и выносит на рассмотрение Департамента здравоохранения, Центра госсанэпиднадзора, Департамента образования и науки и других заинтересованных ведомств вопросы гигиенического воспитания и санитарной культуры населения.

Последовательно ориентируя учреждения здравоохранения области на приоритетную профилактическую деятельность, ОЦМП оказывает организационно-методическую и консультативную помощь подразделениям службы медицинской профилактики, профильным учреждениям и медицинскому персоналу лечебно-профилактических учреждений по курируемым проблемам профилактики заболеваний и гигиеническому воспитанию; подготавливает и издает для специалистов и населения методические, информационные и другие печатные материалы по различным разделам профилактики заболеваний, травматизма, медицинской реабилитации и формирования здорового образа жизни; направляет их в ЦРБ Нижегородской области и ЛПУ г. Н.Новгорода и г. Дзержинска. Всего за 1998-1999 гг. было выпущено около 40 разновидностей образцов методических материалов, памяток и буклетов.

Для обеспечения эффективной первичной медико-санитарной помощи населению ОЦМП осуществляет подготовку специалистов по профилактике неинфекционных заболеваний и гигиеническому воспитанию для работы с населением - в 1998 г. был организован и проведен сертификационный курс обучения средних медицинских работников службы медицинской профилактики Нижегородской области и г. Н.Новгорода по линии УПК средних медицинских работников по специальности "гигиеническое воспитание", в 1999-2000 гг. - отдельные семинарские и практические занятия медико-профилактической тематики с медицинскими сестрами и фельдшерами, повышающими квалификацию по специальности "лечебное дело" и "сестринское дело" - обучено 252 человека; семинары, конференции и совещания по обмену опытом разноплановой тематики, например, такие, как: "Актуальные вопросы совершенствования службы медицинской профилактики в ЛПУ Нижегородской области", "Организация профилактической работы в детских поликлиниках", "Вопросы профилактики наркоманий, ВИЧ/СПИД-инфекции в гигиеническом воспитании населения", "Актуальные проблемы здоровья семьи" и другие.

Работа с населением медицинскими работниками Нижегородской области и г. Н.Новгорода проводится, в основном, доступными и малозатратными методами и средствами (в виду отсутствия целевого финансирования службы медицинской профилактики) в форме лекций, бесед, конференций, семинаров, вечеров вопросов и ответов, "круглых столов", подготовки санитарных бюллетеней. По данным отчетов ЦРБ Нижегородской области, ЛПУ областного подчинения и г. Н.Новгорода за 1999г. прочитано 68455 лекций, 698162 беседы, проведено 1624 пропагандистско-оздоровительных мероприятия.

Важным разделом работы является взаимодействие со средствами массовой информации, организация теле- и радиопередач с привлечением главных специалистов профильных медицинских служб; подготовка и редактирование статей для прессы о наиболее актуальных проблемах, связанных со здоровьем, размещение в прессе новостийной информации о медико-профилактических мероприятиях, происходящих в городе и области. С этой целью ОЦМП осуществляет сотрудничество с департаментом по связи с общественностью и средствами массовой информации, с пресс-службой областной администрации, агентством Волжской экологической информации, постоянное взаимодействие с пятью телекомпаниями области: "НТР", "ННТВ", "Волга", "Диалог", "Сети НН". Нижегородцы имеют возможность смотреть все каналы центрального телевидения (всего 11 программ). Работа на областном радио ведется с редакцией "Новости" и информационно-аналитической программой "Акцент", в печати - поддерживается взаимодействие со специальными корреспондентами газет - "Комсомольская правда", "Аргументы и факты", "Дело", "Ваше здоровье"; с пятью редакциями областных газет - "Нижегородские новости", "Нижегородская правда", "Земля Нижегородская", медицинское обозрение "В аптеках города и области", "Доктор ФОМ". Наибольшую эффективность в этом направлении дает использование возможностей районных газет, поэтому в последнее время все чаще практикуется новая форма сотрудничества с редакциями районных газет - распространение статей ведущих специалистов области по электронной почте. Всего по области - 7 районов, использующих все каналы массовой информации (телевидение, радио, печать), 13 районов области наиболее активно используют печать; в трех районах преобладает использование местного радио. По результатам анализа работы со средствами массовой информации за 1999 г. в области было организовано 494 выступления на телевидении, 853 - на радио, 1063 - в печати.

Все более популярными и традиционными в работе службы медицинской профилактики области становятся такие формы работы, как: социологические опросы, "круглые столы", акции, компании и культурно-оздоровительные мероприятия медико-профилактической направленности, приуроченные, в основном, к знаменательным датам, связанным с охраной здоровья (таким, например, как: Всемирный день борьбы с туберкулезом, Всемирный день здоровья, Международный день семьи, Всемирный день без табака, Международный день борьбы с наркоманией и наркобизнесом, Всемирный день борьбы против диабета и др., для проведения которых подбираются целевые аудитории, пилотные учреждения и экспериментальные площадки. Особое внимание при этом уделяется работе с подрастающим поколением, осуществляющейся в тесном взаимодействии с медицинскими, образовательными, молодежными и общественными заинтересованными организациями.

Сегодня позиция признания здоровья как стабилизирующего фактора доверия ко всем ветвям власти, органам управления находит правильное понимание и твердую поддержку руководства области и города. Наиболее значимые вопросы охраны здоровья населения нашли свое отражение в программе губернатора области, постановлениях администрации и областного Законодательного собрания Нижегородской области; утверждены и успешно реализуются ряд целевых программ, в том числе по профилактике туберкулеза, ВИЧ/СПИД-инфекции, вакциноуправляемых инфекционных заболеваний, сахарного диабета, охране материнства и детства и другие.

Работа по медицинской профилактике, гигиеническому обучению и воспитанию населения, являющаяся неотъемлемой составной частью профессиональной деятельности каждого медицинского работника, а также согласованная деятельность лечебно-профилактических учреждений, других организаций и ведомств, позволила улучшить некоторые показатели здоровья населения Нижегородской области в последние годы.

Так, результатом целенаправленной, в том числе и разъяснительной, работы по увеличению охвата населения профилактическими прививками, проводившейся в 1999 г. в рамках программы "Вакцинопрофилактика", является 90-95% охват иммунизацией в установленные сроки в большинстве регионов области. Это позволило добиться снижения в 1999 г. заболеваемости дифтерией в 3,5 раза; эпидемическим паротитом в 3,6 раза; стабилизировалась заболеваемость коклюшем.

Значительная работа по профилактике ВИЧ/СПИД-инфекции в области, проводимая всеми заинтересованными службами, способствовала стабилизации уровня заболеваемости с тенденцией к ее снижению в последние два года. Уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией снизился за 2 года с 309 случаев до 105 (в 2,9 раза).

Начиная с 1998 г. в Нижегородской области стабилизировалась заболеваемость сифилисом, гонореей и заразными кожными заболеваниями, а в 1999 г. заболеваемость сифилисом в целом по Нижегородской области снизилась на 16,9%, составив 134,4 на 100 тыс. населения против 161,1 в 1998 г.

Одним из путей выхода из критической демографической ситуации, сложившейся в 30 регионах России, в том числе и в Нижегородской области, является развитие плановой лечебно-профилактической помощи детям и подросткам, забота о репродуктивном здоровье подрастающего поколения. Работа, проводимая в этом направлении, также позволила добиться определенных результатов - снижения показателя выявляемости гинекологической патологии у девочек и подростков (с 38,3% в 1997 г. до 31% в 1999 г.), уменьшения числа больных с воспалительными заболеваниями наружных гениталий (с 50% в 1997 г. до 10% в 1999 г.), снижение в 1999 г. числа абортов у девочек-подростков на 1,6 % по сравнению с 1998 г. Все это обусловлено повышением уровня профилактической деятельности, накоплением профессионального опыта специалистами детских гинекологических кабинетов, результатом информирования родителей, педагогов, самих подростков о возрастных особенностях репродуктивной функции женщины и мужчины, методах контрацепции и последствиях перенесенных инфекций, передающихся половым путем. Проводимая просветительская работа в этом направлении очевидна, требует дальнейшего совершенствования, поиска новых форм и методов работы с населением.

Несмотря на значительное усиление профилактической работы и определенные положительные результаты в состоянии здоровья населения Нижегородской области, по-прежнему актуальными на сегодняшний день остаются вопросы профилактики как соматических, так и социально-обусловленных заболеваний (туберкулеза, ИППП, парентеральных вирусных гепатитов), обострившиеся проблемы алкоголизма, табакокурения и наркомании, особенно среди подростков и молодых людей в возрасте до 30 лет, совершенствование психотерапевтической и психопрофилактической помощи, требующие серьезной, планомерной, целенаправленной работы по кардинальному изменению отношения самого населения к своему здоровью.

Таким образом, существующая служба медицинской профилактики здравоохранения Нижегородской области имеет сформировавшуюся сеть специализированных структурных подразделений (центры, отделения, кабинеты), необходимую для решения большинства проблем профилактики. Но очевидно также, что проводимая работа должна быть еще более интенсифицирована, а служба нуждается в дальнейшем расширении, насыщении подготовленными кадрами и финансировании.

Первичная медико-санитарная помощь — совокупность медико-социальных и санитарно-гигиенических мероприятий, осуществляемых на первичном уровне контакта отдельных лиц, семьи и групп населения со службами здравоохранения.

Согласно определению, данному на Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи (Алма-Ата, 1978), П. м.-с. п. является первым уровнем контакта населения с национальной системой здравоохранения; она максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя амбулаторно-поликлиническую, скорую, неотложную и общепрофильную медицинскую помощь (см. Лечебно-профилактическая помощь). Ее организация в нашей стране имеет особенности. В городах указанная помощь оказывается территориальными поликлиниками для взрослых и детскими поликлиниками (см. Детская поликлиника, Поликлиника), медсанчастями (см. Медико-санитарная часть), женскими консультациями (см. Женская консультация), врачебными и фельдшерскими здравпунктами (см. Здравпункт). В сельской местности первым звеном в системе этой помощи являются лечебно-профилактические учреждения сельского врачебного участка: участковая больница, амбулатория, фельдшерско-акушерские пункты (см. Фельдшерско-акушерский пункт), здравпункты, медицинские профилактории. Для жителей районного центра основным учреждением, оказывающим П. м.-с. п., является поликлиника центральной районной больницы (см. Больница).

Неотложная помощь населению городов оказывается пунктами (отделениями) медицинской помощи на дому; жителям сельской местности — средними медработниками фельдшерско-акушерских пунктов, врачами амбулаторий и участковых больниц.

Для оказания скорой медицинской помощи в городах создана широкая сеть соответствующих станций (подстанций); в сельских административных районах организованы станции скорой медицинской помощи или отделения скорой медицинской помощи при центральных районных больницах.

Особое место в системе П. м.-с. п. занимает выездная помощь, оказываемая выездными врачебными бригадами, а также подвижными средствами и кoмnлeкcaми медицинского назначения. Выездные службы формируются обычно на базе центральных районных, областных, краевых, республиканских и крупных городских больниц.

Проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий возлагается на санитарно-эпидемиологическую службу при непосредственном участии врачей и средних медработников территориальных и производственных врачебных участков (см. Врачебный участок).

Территориальная доступность П. м.-с. п. обеспечивается рациональным размещением медицинских учреждений с учетом сложившихся и перспективных систем расселения населения, а также ряда других факторов.

В осуществлении П. м.-с. п. наиболее велика роль врачей амбулаторно-поликлинических учреждений. Врач-терапевт (участковый врач) обеспечивает своевременную квалифицированную терапевтическую помощь населению участка в поликлинике (амбулатории) и на дому; организацию и проведение комплекса мероприятий по диспансеризации населения участка: координацию деятельности с врачами-специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений, санитарным и общественным активом. Основными задачами врача-терапевта участкового цехового врачебного участка являются оказание рабочим и служащим квалифицированной терапевтической помощи, участие в проведении профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, профессиональных болезней и травматизма, улучшение санитарно-гигиенических условий труда.

В нашей стране подготовка врачей общей практики ведется с ориентацией на переход к оказанию медицинской помощи по принципу «семейного врача». С внедрением новых форм работы врачей соотношение объемов П. м.-с. п. и специализированной помощи должно изменяться в сторону увеличения объема первой, что будет связано с расширением лечебных мероприятий, проводимых в условиях учреждений первичного звена здравоохранения.

В работе медперсонала учреждений, оказывающих П. м.-с. п., ведущая роль принадлежит профилактике. В связи с этим должны быть пересмотрены функции и расширен объем профилактической деятельности врачей (см. Врач), фельдшеров, акушерок и медсестер (см. Средний медицинский персонал).

Дальнейшее развитие П. м.-с. п. должно быть направлено на решение следующих задач: обеспечение доступности этого вида медпомощи для всех групп населения, проживающих в любых регионах страны; полное удовлетворение потребности населения в квалифицированной врачебной лечебно-профилактической и медико-социальной помощи; переориентация деятельности учреждений П. м.-с. п., которая имеет индивидуально-лечебную направленность на медико-социальную профилактику; повышение эффективности работы учреждений П. м.-с. п., совершенствование управления П. м.-с. п.; повышение культуры и качества медико-социальной помощи.

Для полноценного функционирования службы П. м.-с. п. необходимы следующие условия: приоритетное выделение материальных, кадровых и финансовых ресурсов на ее развитие; разработка и внедрение системы специальной подготовки врачей, средних медицинских и социальных работников для работы в учреждениях П. м.-с. п.; обеспечение эффективных мер, способствующих повышению престижа службы П. м.-с. п. и отдельных ее работников, укрепление доверия среди широких слоев населения.

Важным в организации П. м.-с. п. является активное привлечение к ней самого населения. Представители населения должны участвовать в оценке существующего положения в своих районах, в распределении ресурсов, в организации и выполнении программ охраны здоровья. Население может оказывать поддержку финансовыми средствами и своим трудом. Это может проявляться в различных формах: общественная помощь пожилым, инвалидам, социально не защищенным группам населения, организация групп самопомощи и взаимной поддержки, служб сиделок и т.п. Контроль и координацию работы общественных и добровольных организаций должны осуществлять медработники учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Важным условием успешной реализации целевых установок П. м.-с. п. является взаимодействие здравоохранения с другими социальными и экономическими секторами, деятельность которых направлена на решение основных социальных проблем в обществе, создание условий для охраны и улучшения общественного здоровья.

Библиогр.: Всеобщее право на здоровье и его реализация в различных странах мира, под ред. Д.Д. Бенедиктова, М., 1981; Гаджиев Р.С. Сельский врачебный участок, М., 1988; Задачи по достижению здоровья для всех. Копенгаген, ВОЗ, 1985.

Лечебно-профилактическая помощь в СССР — общегосударственная система обеспечения населения всеми видами медицинской помощи с проведением лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. В организации Л.-п.п. нашли отражение все основные принципы советского здравоохранения, направленного на сохранение и укрепление здоровья населения.

Лечебно-профилактическая помощь в СССР представляет собой сложную систему, включающую разные виды оказываемой медпомощи и различные типы учреждений (см. схему). Л.-п.п. подразделяется на внебольничную, стационарную (больничную) и санаторно-курортную. Внебольничная помощь, в свою очередь, дифференцируется на амбулаторно-поликлиническую и скорую медицинскую помощь. Л.-п.п. различается также по особенностям организации помощи отдельным социальным группам населения — городским и сельским жителям, рабочим промышленных предприятий, детям, беременным женщинам. Лечебно-профилактическая помощь может быть врачебной (осуществляется лицами с законченным высшим медицинским образованием) и доврачебной (оказывается лицами со средним медицинским образованием — фельдшером, медсестрой, акушеркой). Она оказывается в лечебно-профилактическом учреждении и на дому как по месту жительства (территориальный принцип), так и по месту работы (производственный принцип).

Особое место занимает первая медицинская помощь, представляющая собой комплекс срочных мероприятий, необходимых для спасения жизни человека и предупреждения возможных осложнений при несчастных случаях, травмах, отравлениях, внезапных заболеваниях. Отличием первой медицинской помощи, оказываемой, как правило, на месте происшествия, является то, что она может осуществляться не только медработниками, но и в порядке само- и взаимопомощи. В связи с этим очень важное значение приобретает обучение населения приемам первой медицинской помощи, которое проводится в школах, СПТУ, высших и средних специальных учебных заведениях, на предприятиях, в колхозах и других организациях по программе Союза обществ Красного Креста и Красного Полумесяца СССР. На предприятиях для оказания первой медицинской помощи организуются специальные санитарные посты (см. Санитарный пост), оснащенные носилками, аптечками и т.д.

К самым доступным и наиболее массовым видам Л.-п.п. относятся амбулаторно-поликлиническая помощь и скорая медицинская помощь. Амбулаторно-поликлинические учреждения являются ведущими в системе организации первичной медико-санитарной помощи, которая оказывается широкой сетью амбулаторий и поликлиник, входящих в состав больниц, самостоятельными городскими поликлиниками и сельскими врачебными амбулаториями, диспансерами, женскими консультациями, здравпунктами и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Одним из достижений советского здравоохранения стало создание общегосударственной системы скорой медицинской помощи. В основе ее организации — территориальный принцип обслуживания населения, а также обеспечение своевременности и непрерывности лечебных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах. Этот вид помощи определяется как медицинскими показаниями — помощь при угрожающих жизни состояниях, так и временными — оказание медпомощи в кратчайшие сроки, что и обусловливает необходимость ее постоянной мобильной готовности. В задачи службы скорой медицинской помощи входит оказание круглосуточной экстренной помощи при несчастных случаях, тяжелых повреждениях, внезапных заболеваниях, угрожающих жизни, перевозка больных в стационары по заявкам врачей (исключая инфекционных больных), профилактическая работа и подготовка кадров для службы.

Стационарная (больничная) медицинская помощь является врачебной и осуществляется в учреждениях, специально предназначенных для этой цели. Стационарная медицинская помощь оказывается в основном при заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения сложных методов обследования, лечения с использованием современной медицинской техники, оперативных вмешательств, постоянного врачебного наблюдения и интенсивного ухода.

Развитие Л.-п.п. приводит к дифференциации функционирующих и созданию новых типов учреждений, совершенствованию их номенклатуры. Номенклатура лечебно-профилактических учреждений периодически пересматривается и утверждается МЗ СССР. Действующая номенклатура лечебно-профилактических учреждений включает больничные учреждения, лечебно-профилактические учреждения особого типа (лепрозорий), амбулаторно-поликлинические учреждения, учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови, учреждения охраны материнства и детства и санаторно-курортные учреждения.

Задачи по повышению уровня здоровья населения предусматривают в первую очередь совершенствование организации медпомощи на основе широкого внедрения в практику здравоохранения научно-технических достижений, повышение уровня и качества медпомощи и эффективности работы учреждений здравоохранения, расширение использования форм и методов научной организации труда медперсонала, совершенствование подготовки медицинских кадров.

Решению проблемы наиболее полного удовлетворения потребности населения в различных видах Л.-п.п. способствует развитие материально-технической базы здравоохранения в целом и сети лечебно-профилактических учреждений в частности путем строительства новых учреждений, укрупнения, модернизации и технического перевооружения действующих учреждений, создания высокого кадрового потенциала и т.п.

Повышение уровня качества и эффективности Л.-п.п. обеспечивается разработкой и внедрением в практику новых видов медицинской техники, инструментов, оборудования, медикаментов; более современных способов и средств профилактики, диагностики и лечения; совершенствованием форм и методов организации лечебно-профилактических процессов; развитием специализированных видов медпомощи и их интеграции; созданием единого процесса поэтапной реабилитации; усилением профилактической направленности в деятельности всех типов лечебно-профилактических учреждений и поэтапным введением диспансеризации всего населения; проведением комплекса мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, травматизма и инвалидности; улучшением гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни и др. Только такой многоплановый и в то же время интегральный подход к развитию системы Л.-п.п. способствует оптимальному решению задачи полного удовлетворения потребности общества в высокоспециализированной медицинской помощи на уровне современного развития науки и техники.

Принципы организации Л.-п.п. едины как для городского, так и для сельского населения. Однако многообразие условий жизни (географических, экономических, градостроительных, транспортных и др.) обусловливает специфику организации медпомощи различным группам населения.

Основными среди медицинских учреждений, оказывающих внебольничную медицинскую помощь городскому населению, являются поликлиники. С развитием внебольничной специализированной помощи в крупных городах страны появился новый тип поликлиники — городская поликлиника консультативно-диагностической помощи, которая организуется в городах с численностью населения свыше 460 тыс. человек в составе крупных многопрофильных больниц, клиник медицинских вузов, научно-исследовательских институтов.

Основным учреждением в системе организации медпомощи рабочим промышленных предприятий, строительства и транспорта является медико-санитарная часть (МСЧ) — больнично-поликлинический комплекс, в котором функционируют поликлиника, стационар (не во всех МСЧ), врачебные и фельдшерские здравпункты, расположенные непосредственно в цехах предприятия, и другие лечебно-оздоровительные структурные подразделения (фотарии, ингалятории, физиотерапевтические кабинеты). Важным звеном в общем комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий по охране здоровья промышленных рабочих стали санатории-профилактории (см. Санаторий-профилакторий).

Несмотря на развитие сети учреждений, оказывающих Л.-п.п. работающим на промышленных предприятиях, строительстве и на транспорте по производственному принципу, большая роль в охране здоровья этих контингентов населения принадлежит и лечебно-профилактическим учреждениям общей территориальной сети: больницам, поликлиникам, диспансерам. В частности, медпомощь на дому оказывается, как правило, участковыми терапевтами городских поликлиник по месту жительства. Некоторые виды узкоспециализированной помощи, не представленные в МСЧ в основном из-за отсутствия достаточных контингентов больных, также осуществляются учреждениями общей городской сети, что требует особого внимания к вопросам взаимосвязи и преемственности в лечении больных между различными лечебно-профилактическими учреждениями.

Главной особенностью организации медпомощи сельскому населению является этапность ее оказания. Первый этап — сельский врачебный участок, объединяющий участковую больницу или самостоятельную врачебную амбулаторию, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), ясли (ясли-сады), фельдшерские здравпункты на предприятиях (совхозах). Второй этап включает районные медицинские учреждения. Ведущее учреждение на этом этапе — центральная районная больница (ЦРБ), где сельским жителям оказывают основные виды специализированной медицинской помощи. На третьем этапе жители села получают высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь практически по всем специальностям в областных (краевых, республиканских) учреждениях, в частности в областной больнице. Т.о., медпомощь сельским жителям обеспечивается комплексом лечебно-профилактических учреждений, в состав которых входят областные, центральные районные (районные), участковые больницы и амбулатории, а также широкая сеть ФАП в колхозах и совхозах. Кроме того, значительная часть сельских жителей получает амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь в городских лечебно-профилактических учреждениях. С каждым годом расширяется объем всех видов амбулаторно-поликлинической помощи; увеличивается количество самостоятельных сельских врачебных амбулаторий, которые играют важную роль в приближении медпомощи к сельскому населению. Широко используются, особенно в период массовых сельскохозяйственных работ, передвижные врачебные амбулатории, клинико-диагностические лаборатории, флюорографические установки, стоматологические кабинеты, выполняющие большой объем профилактической и лечебной работы (см. Подвижные средства и комплексы медицинского назначения). Определенное развитие на селе получила скорая медицинская помощь.

Характерной особенностью развития Л.-п.п. является ее специализация. Это исторически обусловленный процесс развития медицинской науки и практики и результат научно-технического прогресса. От уровня специализации, форм и методов организации различных видов специализированной медицинской помощи зависит качество профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний. Отражением процессов специализации и интеграции в практическом здравоохранении является совершенствование организационных форм оказания специализированной медицинской помощи: создание специализированных кабинетов, отделений, консультативно-диагностических центров (см. Диагностический центр), консультативных поликлиник и т.п. Широкая сеть специализированных лечебно-профилактических учреждений, включающая амбулаторно-поликлинические, диспансерные и стационарные, создает все условия для успешного решения основных задач системы здравоохранения по разработке и внедрению в практику современных методов профилактики, диагностики, комплексного лечения и реабилитации.

Общая схема специализированной медицинской помощи в СССР предусматривает следующую организацию: участковый (цеховой) терапевт, педиатр (см. Врачебный участок); специализированный кабинет в территориальных поликлиниках (медико-санитарных частях); консультативно-диагностические поликлиники; специализированные отделения в стационарах различного типа и профиля и специализированные центры. Особую роль при этом играет создание специализированных центров разного типа, подчиненности и профильности, основными функциями которых являются: научно-методическое и организационное руководство специализированной службой; консультативно-диагностическая помощь; лечебная помощь; подготовка кадров; научные исследования; внедрение достижений науки, техники и передового опыта в практику; совершенствование организации лечебно-диагностического процесса по соответствующему профилю в медицинских учреждениях конкретной территории и т.д. В системе организации специализированной медицинской помощи населению важную роль играет также сеть диспансеров и диспансерных отделений, которые ведут большую организационно-методическую работу по объединению сил и средств для борьбы с теми или иными заболеваниями.

Специализация медпомощи выдвинула и проблему подготовки соответствующих специалистов. Изменения, внесенные в систему медицинского образования, были обусловлены необходимостью сочетания специализированной подготовки с общемедицинским образованием на широкой естественнонаучной социально-гигиенической основе. В СССР создана стройная система специализации и усовершенствования врачей, которая осуществляется институтами усовершенствования врачей и факультетами усовершенствования при медицинских институтах, а также системой интернатуры и клинической ординатуры в крупных республиканских, краевых, областных и городских больницах.

Особая роль в развитии специализированной медицинской помощи принадлежит главным специалистам (терапевтам, хирургам, педиатрам, акушерам-гинекологам и др.) министерств здравоохранения, областных (краевых, окружных) и городских отделов здравоохранения (см. Главный специалист). Особенно велико их значение на селе, где главные специалисты, которыми являются, как правило, заведующие отделениями центральной районной больницы, кроме лечебной выполняют большой объем работы как организаторы, консультанты и методисты соответствующих специализированных служб района.

Большое значение для улучшения специализированной медицинской помощи имеет также привлечение к работе в поликлиниках и больницах в качестве консультантов высококвалифицированных кадров — профессорско-преподавательского состава медицинских институтов, институтов усовершенствования врачей, сотрудников научно-исследовательских институтов.

Для полного удовлетворения потребности в различных видах лечебно-профилактической помощи необходимо изучение этой потребности и внедрение в жизнь научно обоснованных нормативов, обусловленных в первую очередь уровнем и структурой заболеваемости населения, их использованием для научного обоснования планирования перспективной сети лечебных учреждений и их функционально-организационной структуры.

Библиогр.: Организация скорой медицинской помощи, под ред. Б.Д. Комарова и П.М. Исаханова, М., 1980; Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения, под ред. Ю.П. Лисицына, т. 2, с. 110, М., 1987; Серенко А.Ф., Ермаков В.В. и Петраков Б.Д. Основы организации поликлинической помощи населению, М., 1982; Стационарная медицинская помощь (основы организации), под ред. А.Г. Сафонова и Е.Д. Логиновой, М., 1989.

Первичная медико-санитарная помощь

Первичная медицинско-санитарная помощь, являясь центральным звеном здравоохранения, должна осуществлять главную функцию - улучшение здоровья населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь – наиболее востребованный вид медицинской помощи, оказываемой населению врачами специалистами первичного звена здравоохранения в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.

На уровне первичного звена здравоохранения начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% пациентов.

Согласно данным статистики из 1000 граждан 750 человек в месяц имеют проблемы со здоровьем. Только 250 человек обращаются за медицинской помощью. Только 5 человек из них нуждаются в консультации узкого специалиста, 9 в стационарной помощи, 1 в высокотехнологичной, остальные нуждаются в помощи врача первичного звена.

Основные причины смертности и инвалидизации населения потенциально предотвратимы и отчасти связаны с повышением доступности и качества медицинской помощи. Сегодня повышается роль врача первичного звена в улучшении показателей здоровья населения.

Деятельность врача амбулаторно-поликлинического учреждения направлена на выявление заболевания при проведении профилактического медицинского осмотра или обращении за медицинской помощью, на проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий с целью предупреждения развития осложнений заболевания, инвалидизации, преждевременной смерти.

Врач амбулаторно-поликлинического учреждения определяет показания и объем необходимых диагностических исследований для уточнения диагноза, определяет показания для госпитализации в дневной стационар и круглосуточный стационар, осуществляет отбор пациентов, нуждающихся в высокотехнологичных видах лечения, осуществляет динамическое наблюдение пациентов с выявленными заболеваниями и проводит лечение и реабилитацию согласно индивидуальному плану лечебно-оздоровительных мероприятий.

В амбулаторно-поликлиническом учреждении организуется работа «Школ здоровья» для населения с целью повышения медицинской грамотности по сохранению своего здоровья.

Ежегодно разрабатывается и утверждается Постановлением Совета администрации края краевая Программа государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи.

Краевая Программа государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи обеспечивает реализацию конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи за счет соответствия гарантированных видов и объемов медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств и формируется на основе анализа состояния здоровья населения, системы оказания медицинской помощи населению и системы финансирования.

Число медицинских учреждений, оказывающих первичную медицинскую помощь жителям Красноярского края составляет 372 (по данным 2008 года), в том числе, входящих в состав больнично-поликлинических и самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений .

В крае проводится планомерная работа по укреплению материально-технической базы медицинских учреждений первичного звена. В 2008 году поступило и установлено 206 единиц диагностического оборудования, в т.ч. 67 рентгенустановки, УЗИ-оборудование 30, ЭКГ-аппараты 16, 52 единицы эндоскопического оборудования, лабораторное оборудование 19. Ввод в эксплуатацию оборудования позволяет сокращать очереди на ожидание лабораторных и инструментальных исследований, повышать охват диагностическими обследованиями и выявлять заболевания на ранних стадиях.

В структуре посещений увеличился удельный вес посещений с профилактической целью с 35,5% в 2007г до 38,2%. Рост обусловлен увеличением медицинских осмотров по проведению дополнительной диспансеризации работающего населения в рамках реализации Национального проектав здравоохранении.

В связи с реализацией приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и проведением дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы повысился уровень профилактической работы. Результат - снижение вызовов "скорой медицинской помощи" и на дом на о,7% в сравнении с 2007г. Всего в 2008 году выполнено 1273370 посещений на дому.

Мероприятия, проводимые в крае, направлены на смещение объемов стационарной помощи в дневные стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения.

Стационарзамещающие технологии в 2008г. получили свое дальнейшее развитие. Число мест в дневных стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях выросло до 1763 (в 2007г. – 1571). Удельный вес больных, пролеченных в дневных стационарах при АПУ составил 46,6%. Увеличилась средняя занятость мест. В дневных стационарах лечатся больные терапевтического, гинекололгического, неврологического профиля.

В рамках целевой программы "Развитие общей врачебной практики (семейной медицины) на территории Красноярского края на 2008-2010гг.", в 2008 году подготовлено 9 зданий для развертывания ОВП, прошло обучение 54 специалиста (18 врачей и 36 средних медицинских работника), приобретено 14 комплектов медицинского оборудования и 14 единиц санитарного автотранспорта. Всего в крае работает 71 врач общей практики.

Совершенствование первичной медико-санитарной помощи проводится поэтапно и системно с учётом возможностей каждого муниципального образования. Для организации качественной работы ОВП требуется дальнейшее совершенствование материально-технической базы и разработка нормативных документов.

Тем не менее, совершенствование оказания первичной медико-санитарной помощи населению муниципальных образований Красноярского края планируется в том числе и на основе развития общих врачебных практик (семейной медицины), ориентированных на гарантированное удовлетворение населения в первичной медико-санитарной помощи надлежащего качества и рациональное использование ресурсов отрасли.

Общая врачебная практика (семейная медицина) объединяет:

собственно отделение общей врачебной практики, включающее амбулаторный прием и дневной стационар,

фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты (в зависимости от местных условий), расположенные на территории участка, если таковые имеются.

Возглавляет работу врач общей практики, который является и организатором здравоохранения в зоне своей деятельности (территориального участка).

Вторым этапом оказания врачебной помощи специализированной (по ряду специальностей) становится Центральная районная больница муниципального образования.

Третий этап - оказание специализированной помощи в межрайонных специализированных учреждениях.

Четвертый этап - краевые больницы, краевые специализированные медицинские учреждения.

Экономическая целесообразность развития общих врачебных практик обеспечивается рациональным использованием финансовых средств здравоохранения муниципальных образований, основанным на изменении структуры медицинской помощи, с переориентацией от “затратной” стационарной помощи к более экономичной амбулаторной медицинской помощи и профилактическому обслуживанию населения.

Развитие службы общей врачебной практики в Красноярском крае с его особенностями: протяженностью, низкой плотностью населению, особыми климатическими условиями, является особенно актуальным.

Однако дальнейшее решение проблемы развития общих врачебных практик без использования программно-целевого метода не позволяет повсеместно внедрить систему поэтапного перехода к общей врачебной (семейной) практике.

В связи с этим, в соответствии с распоряжением Совета администрации края от 24.08.2007 №948-р разработан проект краевой целевой программы «Развитие общих врачебных практик в Красноярском крае» на 2008-2010 годы.

Целью программы является повышение доступности и качества оказания первичной медико-санитарной помощи населению края в сельских территориях и городских новостройках на основе организации многопрофильной медицинской помощи на базе создаваемых общих врачебных (семейных) практик.

Задачами программы являются материально-техническое и информационное обеспечение деятельности офисов общей врачебной (семейной) практики края для оказания многопрофильной квалифицированной медицинской помощи; профессиональная переподготовка медицинских кадров общих врачебных (семейных) практик края; повышение престижа профессии врача, фельдшера и медицинской сестры общей врачебной (семейной) практики на основе принципа совершенствования механизмов финансирования общих врачебных (семейных) практик, ориентированных на показатели результатов деятельности.

10.2. ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Показатели здоровья населения включают: демографические, заболеваемости и самооценку здоровья населением.

Основными из них для измерения уровня здоровья являются демографические показатели, такие, как: средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении (всего, в том числе для мужчин и женщин), коэффициенты общей, повозрастной, в том числе младенческой, смертности (всего, в том числе для мужчин и женщин); показатели смертности, ее причины (всего и по половозрастным группам).

Все показатели должны рассматриваться в динамике за длительный промежуток времени, чтобы можно было уловить изменение тенденций, выявить устойчивые характеристики динамики последних лет, выбрать период прогноза.

Показатель средней ожидаемой продолжительности жизни при рождении используется не только в отечественной науке и практике, но и в международных сравнениях, поскольку он всегда рассчитывается по одной и той же методике. К тому же он входит в интегральный показатель - индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП) (гл. 4). Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении - это средняя предстоящая продолжительность жизни новорожденного при условии сохранения уровня смертности, сложившегося на момент определения этого показателя, рассчитывается на основетаблицы дожития по формуле

где - общее число человеколет, которое предстоит прожить всей совокупности родившихся с момента рождения и кончая предельным возрастом, 100 лет;

- исходная совокупность родившихся (10 тыс. или 100 тыс. чел.);

0,5 - поправка, учитывающая то, что человек редко умирает в свой день рождения и живет некоторое время в году своей смерти; считается, что в среднем человек проживет не менее 6 мес. до дня смерти.

Повышение смертности и снижение продолжительности жизни в России начались с середины 60-х гг. До этого времени смертность устойчиво уменьшалась, Младенческая смертность с 1950 по 1965 г. сократилась с 88 до 24 на 1000 родившихся. Средняя ожидаемая продолжительность жизни выросла до 64 лет у мужчин и до 73 лет у женщин. После 1964-1965гг. рост продолжительности жизни сменился длительной стагнацией, затем началось ее снижение, особенно значительное у мужчин. Это происходило до начала 90-х гг., когда ожидаемая продолжительность жизни снизилась у мужчин до 61,5 года, в том числе до 58 лет в сельской местности, для женщин этот показатель сохранился на уровне 73 лет (табл. 10.1).

В 1998 г. средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении составила в России 67 лет, в том числе 61,3 года - для мужчин и 72,9 - для женщин. Это примерно на 10 лет меньше, чем в странах с развитой экономикой. Разница в средней продолжительности жизни мужчин и женщин составляет 11,6 года.

Каждое изменение такого интегрального показателя, как средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении, связано прежде всего с социальными факторами. Современная величина продолжительности жизни женщин в России не так резко отличается от величины подобного показателя в развитых странах, как это имеет место для мужчин. В табл. 10.2 приведены данные об ожидаемой продолжительности жизни при рождении в ряде стран.

Очевидна связь этого показателя с уровнем экономического развития стран. Лидерство принадлежит Японии. Бывшие социалистические страны имеют более низкие показатели и больший разрыв в ожидаемой продолжительности жизни мужчин и женщин, но все равно различия здесь меньшие, чем в России. По-видимому, мужская часть населения России в первую очередь испытала негативные факторы структурной перестройки экономической сферы, социальных отношений и сложности адаптации к условиям жизни в переходный период.

Таблица 10.1

Ожидаемая продолжительность жизни в России (лет)

Годы Все население Мужчины Женщины

1958-1959 67,9 63,0 71,5

1964-1965 69,6 64,6 73,3

1969-1970 68,8 63,1 73.3

1974-1975 68,6 62,8 73,4

1979-1980 67,5 61.5 73,0

1983-1984 67,9 62,0 73,3

1987 70,2 65,0 74,6

1990 69.2 63,8 74,2

1991 69,0 63,5 74,3

1992 67,9 62,0 73,3

1993 65,1 58,9 71,9

1994 64,1 57,4 71,0

1995 64,6 58.2 71,7

1996 65,9 59,7 72,5

1997 66.9 61,0 73,1

Источник. Путь в XXI век: Стратегические проблемы и перспективы российской экономики. - М.: Экономика, 1999. - С. 285,

Наряду со средней ожидаемой продолжительностью жизни общепринятыми индикаторами здоровья населения являются:

показатель детской смертности (в возрасте 0-14 лет);

коэффициент младенческой смертности (до одного года);

показатель материнской смертности.

Коэффициент младенческой смертности рассчитывается по формуле

где - число умерших в возрасте до 1 года из числа родившихся в году, для которого вычисляется коэффициент;

- число родившихся в том же году;

- число родившихся в предыдущем году;

- число умерших в возрасте до 1 года из родившихся в предыдущем году.

Таблица 10.2

Средняя ожидаемая продолжительность жизни

при рождении в 20 с трапах мира (1995- 7 996 гг.)

Страна Все население Мужчины Женщины

Австралия 79,4 75,2 81,0

Австрия 76,5 73,9 80,2

Бельгия 77,1 74,3 81,0

Болгария 71,0 67,1 74,6

Великобритания 76,4 74,3 74,5

Венгрия 69,0 66,1 74,7

Германия

76,0

73,3

74,7

Дания

77,3

72,8

78,0

Италия

78,1

74,8

81,3

Канада

74,1

75,7

81,4

Китай

69,6

68,0

71,0

Норвегия

77,6

74,7

80.5

Польша

72,1

68,1

76,6

Румыния

69,4

65,3

73,1

США

76,0

72,5

78,9

Финляндия

75,5

74,0

80,2

Франция

78,4

74,0

81,9

Швейцария

78,2

74,8

81,6

Швеция

78,1

76,5

81,5

Япония

79,8

77,0

83,6

Источник, Российский статистический ежегодник. 1999. Статистический сборник, - М.: Госкомстат России, 1999. - С,584.

Коэффициенты младенческой смертности по основным классам причин смерти рассчитываются для групп причин смерти (инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения, врожденные аномалии, состояния, возникающие в перинатальном периоде, другие причины) как произведение доли умерших от данной причины среди всех умерших в возрасте до 1 года на коэффициент младенческой смертности. Эти коэффициенты целесообразно рассчитывать на 10 тыс. родившихся.

Показатели младенческой смертности в СССР были несравнимы с показателями других стран, поскольку у нас до 1993 г. действовало отличающееся от принятого Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) определение "живорожденный>, согласно которому живорожденным считался ребенок, родившийся при сроке беременности 28 недель и более и после рождения начавший дышать. Дети, родившиеся при меньших сроках беременности, весе и длине тела, включались в число живых только в том случае, если они прожили 7 полных суток. Согласно определению ВОЗ живорожденным считается всякий ребенок, проявивший после полного извлечения из организма матери не только дыхание, но и любые другие признаки жизни - сердцебиение, пульсацию пуповины и т. д. С 1993 г. Россия перешла на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения, что не могло не отразиться на цифровых данных, прежде всего на данных ведомственной статистики. Государственная статистика, основанная на отчетности загсов, не следует в полной мере рекомендациям ВОЗ и регистрирует в качестве живорожденных детей с массой тела 1000 г и более или длиной тела 35 см и более при сроке беременности 28 недель и более; при многоплодных родах - всех родившихся с массой тела от 500 г до 999 г, если они прожили более 168 ч после рождения.

Таблица 10.3

Младенческая смертность в России

Год

Число детей, умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми

оба пола

мальчики

девочки

1970

23,0

26,2

19,7

1980

22,1

25,2

18.8

1990

17,4

20,2

14.7

1995

18,1

20,6

15,6

1998

16,5

18,7

14,1

Источник. Российский статистический ежегодник, 1999. Статистический сборник. - М.: Госкомстат России, 1999.-С-100.

В какой-то степени расширение признаков живорождения повлияло на рост показателей младенческой смертности в России в 1993г. (табл. 10.3).

Беременность все чаще сопровождается анемией, поздним токсикозом, болезнями мочеполовой системы. Заболевания беременных приводят к осложнению родов и рождению больных, ослабленных детей.

Таблица 10.4

Младенческая смертность в России по основным классам причин

Причина смерти

Число детей, умерших в возрасте до 1 года на 10 тыс. родившихся в

1970 г.

1980 г.

1990 г.

1998 г.

Инфекционные и паразитарные

болезни

11,4

31,2

13,4

10,4

Болезни нервной системы и органов чувств

3,2

4,0

3,2

2,7

Болезни органов дыхания

93,5

78,3

24,7

20,5

Болезни органов пищеварения

12,0

4,4

1,1

1,0

Врожденные аномалии

30,8

34,5

37.0

40,5

Состояния, возникающие в перинатальном периоде

61,8

52,0

80.1

69,9

Несчастные случаи, отравления и травмы

10,6

10,5

7,1

9,9

Прочие

7,1

5,8

7.4

10,0

Итого

230,4

220,7

174,0

164,9

Основной и все более значимой причиной смертности младенцев служат состояния, возникающие в перинатальном периоде, начиная с 28 недель беременности и кончая седьмым днем жизни. Перинатальная смертность - смертность жизнеспособных плодов до начала родов у матери, во время родов и смертность новорожденных детей в возрасте до 7 дней. Здоровье каждого вновь появляющегося поколения зависит прежде всего от здоровья старшего поколения и от условий жизни. Причины младенческой смертности постоянно изучаются (табл. 10.4).

При общей тенденции снижения младенческой смертности растет смертность из-за врожденных аномалий, еще большее влияние оказывают состояния перинатального периода.

Специфику динамики рождаемости последних лет российский демограф Е.Андреев связываете таким экономическим фактором, как отказ от фиксированных цен в начале 1992 г, что, по его мнению, "заставило многие семьи если не отказаться от рождения ребенка, то отложить его до момента, когда станет яснее, какие плюсы и минусы сулит семье переход к рынку"1. После некоторого периода адаптации началось повышение рождаемости

1 Вопросы статистики. - 1995. - № 5. -С. 70,

и одновременное снижение коэффициента младенческой смертности. Если сравнивать этот показатель с международными, то его величина даже в 1998г. катастрофически высока относительно показателей развитых стран: в Японии - 5; в Финляндии и Швеции - 6; в Ирландии, Канаде и Швейцарии-7; в Дании, Австрии, Нидерландах - 8; в Великобритании, Австралии, Испании - 9; в США, Италии, Бельгии - 10 умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми.

Увеличивается число врожденных аномалий, возрастает количество детей с онкологическими заболеваниями, психическими расстройствами, болезнями нервной системы, органов пищеварения. В России лишь 14% детей признаются практически здоровыми, 50% имеют отклонения в состоянии здоровья, 35%- хронически больные. В определенной степени эти данные являются следствием улучшения диагностики, но в большей мере - ухудшения здоровья детей, растет доля недоношенных среди родившихся живыми {в 1998 г. - 6,1%).

Специалист, занимающийся социальной статистикой, должен связывать показатели состояния здоровья детей с численностью педиатров, обеспеченностью продуктами для искусственного вскармливания младенцев и детским питанием, состоянием здоровья матери и другими факторами.

Важным показателем уровня развития страны и здоровья населения выступает материнская смертность. Коэффициент материнской смертности рассчитывается как число умерших беременных женщин и рожениц на 100 тыс. живорожденных детей. Этот показатель в России в 1992г. составил 50,8, в 1993г. - 51,6, в 1998г. - 44 женщины на 100 тыс. живорожденных, что в 15 - 20 раз превышает показатели развитых стран (например, в Канаде коэффициент материнской смертности равен 3, в Великобритании - 7, в США - 9). Непосредственными причинами гибели послужили аборты (23% всех умерших), токсикозы (12), кровотечения (14), сепсис (3), внематочная беременность (7%).

В России число абортов почти в 2 раза превосходит число родов: в 1998г. приходилось 182,6 аборта на 100 родов. Наивысший уровень в 1998 г. по числу абортов на 100 родов имела Магаданская область - 253 аборта. Ежегодно 61 - 65 женщин из 1000 в возрасте 15 - 49 лет делают аборты. В официальной статистике в России не публикуются данные об абортах по возрастным группам женщин в сочетании с характеристиками их семейного состояния. Отставание в развитии средств контрацепции и их популяризации приводит к тому, что к искусственному прерыванию беременности прибегают не только очень молодые женщины, незамужние, ной замужние женщины в зрелом возрасте.

Таблица 10.5

Динамика коэффициента смертности в России

Год

Все население

В том числе

Соотношение коэффициентов смертности на селе и в городе

городское

сельское

1970

8,7

7,9

10,0

1,27

1980

11,0

10,0

13,4

1,34

1990

11,2

10,4

13,3

1,28

1995

15,0

14,4

16,5

1,15

1998

13,6

12,9

15,6

1,21

Источники. Российский статистический ежегодник. 1999, Статистический сборник. - М.: Госкомстат России, 1999. - С. 43; Социально-экономическое положение России (январь - июль 1996г.). - М.: Госкомстат России, 1996. - С. 167.

В 1998г по причине аборта умерли 129 женщин. В структуре материнской смертности доля умерших по этой причине стабильно высока (в 1998 г. - 22,8%). Среди всех умерших по причине абортов женщин подавляющее большинство (свыше 80%) составляют умершие от внебольничных абортов, в том числе в поздние сроки беременности.

Коэффициент общей и возрастной смертности в стране измеряется числом умерших на 1000 человек населения. Большое значение имеет изучение его динамики (табл. 10.5).

Доминирует тенденция роста смертности, причем она проявляется как в городе, так и на селе. Соотношение коэффициентов смертности в сельской и городской местности свидетельствует об отсутствии единой неизменной тенденции: коэффициенты смертности то сближаются, то различаются более чем на 30%. Постоянно лишь то, что всегда смертность сельского населения выше, чем городского, из-за более низкого уровня медицинской помощи, высокого травматизма, а также из-за различий в возрастной структуре городского и сельского населения. В целом смертность в России в 2,5 - 3 раза выше, чем в развитых странах.

Как отмечалось ранее, демографические показатели здоровья населения включают показатели смертности по причинам по всем умершим, а том числе по половозрастным группам.

В соответствии с Международной классификацией болезней ВОЗ (X пересмотра), которая обеспечивает сопоставимость данных при межстрановых сравнениях, все болезни подразделяются на следующие виды (классы):

инфекционные и паразитарные заболевания;

новообразования;

болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета;

болезни нервной системы и органов чувств;

болезни системы кровообращения;

психические расстройства;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

врожденные аномалии (пороки развития);

несчастные случаи, отравления и травмы.

По данным статистической отчетности проводится анализ уровня и структуры заболеваемости по основным видам болезней, их динамики. Делается вывод о распространении отдельных видов заболеваний, их опасности для населения.

Различия между развитыми и развивающимися странами, а также странами с переходной экономикой состоят прежде всего в распространенности инфекционных и паразитарных болезней, осложнений беременности, родов и послеродового периода, травм и отравлений. Среди причин смертности трудоспособных в России первое место занимают несчастные случаи, отравления и травмы (237,2 на 100 тыс. населения в 1998 г.), причем у мужчин они являются причиной смерти каждого второго, у женщин - каждой третьей. Смертность мужчин в трудоспособном возрасте в 1993 г. в 4 раза превышала смертность женщин. В Западно-Европейских странах, США и Японии преждевременная смертность трудоспособных мужчин в 2,5 - 4 раза ниже, чем в России. Это подтверждает, что уровень смертности формируется под влиянием прежде всего образа жизни. На втором месте смертность от болезней органов кровообращения (169,2 на 100 тыс. населения), на третьем - от новообразований (91,2 на 100 тыс. населения).

Сведения о причинах смертности следует сравнивать с подобными данными по другим странам; важны и сравнения данных по различным регионам. В целом динамика смертности последних лет свидетельствует о значительном ухудшении здоровья населения страны. Преобладание смертности от эндогенных заболеваний (болезней системы кровообращения, новообразований - около 68% случаев смерти) дает основание сделать вывод о неэффективности сложившейся системы здравоохранения. Требуется не просто расширение охвата населения медицинской помощью, но и улучшение ее качества, внедрение новых медицинских технологий. Рост эндогенных заболеваний сочетается с экзогенными причинами, отражающими ухудшение качества окружающей среды.

В анализе смертности все большее внимание уделяется социальным факторам. Смертность изучается в зависимости от уровня урбанизации, по группам с разным уровнем образования, характером занятий. Так же как и в развитых странах, в России продолжительность жизни тем выше, чем выше уровень образования, причем у мужчин роль этого фактора существенно выше, чем у женщин, в сельской местности это влияние заметнее, чем в городах. Необходимо изучение смертности лиц с различными доходами.

Основное различие сравниваемых данных состоит в удельном весе умерших от болезней системы кровообращения.

Заболеваемость активным туберкулезом свидетельствует о социальном неблагополучии страны. На этот показатель обращается особое внимание. В статистических публикациях приводятся данные о заболеваемости активным туберкулезом по возрастным группам: 0 - 14 лет, 15 -19 лет, 20 -39 лет, 40 - 59 лет, 60 лет и старше - раздельно для мужчин и женщин-

Одним из самых быстро распространяющихся неизлечимых пока заболеваний является СПИД/ВИЧ. В табл. 10.6 приведены данные о численности больных СПИДом и их динамика по регионам мира.

Статистическое изучение заболеваемости СПИД/ВИЧ ведется по следующим направлениям:

анализ эпидемиологической ситуации;

анализ результатов клинических исследований;

анализ профилактических мероприятий, проводимых центрами по профилактике и борьбе со СПИДом. Поскольку СПИД неизлечим, последнее направление приоритетное. Во многих странах мира проводятся профилактические обследования групп высокого риска заражения (инъекционных наркоманов, гомосексуалистов).

Таблица 10.6

Динамика заболеваемости ВИЧ/СПИД по регионам мира

Регион

Начало эпидемии (год)

Число взрослых

и детей, живущих с ВИЧ/СПИД на конец 1999 г.

Темп

роста, %, 1998/ 1997

Темп

роста, %. 1999/ 1998

Темп

роста, %, базисный

человек

%

Африка к югу от Сахары

Конец 70-х - начало 80-х

23300000

69,36

108,17

103,56

112,02

Северная

Африка и

Средний Восток

Конец 80-х

220000

0,67

100,00

104,76

104,76

Южная и Юго-Восточная Азия

Конец 80-х

6 000000

17,87

111,67

89,55

100,00

Восточная

Азия и Тихоокеанский регион

Конец 80-х

530000

1,59

127,27

94,64

120,45

Латинская Америка

Конец

70-х - начало 80-х

1300000

3,89

107,69

92,86

100,00

Карибский

регион

Конец

70-х -начало 80-х

360000

1,09

106,45

109,09

116,13

Восточная

Европа и

Центральная Азия

Начало 90-х

380000

11,15

180,00

140,74

253,33

Западная

Европа

Конец 70-х - начало 80-х

520000

1,57

94,34

104,00

98,11

Северная

Америка

Конец

70-х - начало 80-х

920000

2,77

103,49

103,37

106,98

Австралия и Новая Зеландия

Конец 70-х -начало 80-х

12000

0,04

100,00

100,00

100,0

Всего

33600000

100

109,11

100,59

109,76

На начало 2000 г в России было зарегистрировано 26 054 случая заражения ВИЧ (с момента регистрации первого случая в марте 1997 г.). В 1999 г по сравнению с 1998 г число зарегистрированных случаев заболевания в России возросло в 2,45 раза; 80% ВИЧ-инфицированных являются инъекционными наркопотребителями. ВИЧ-инфекция обнаружена в 83 субъектах РФ, ни одного случая заражения пока не обнаружено в Республике Алтай, Республике Ингушетия, Еврейском автономном округе. Лидируют по зарегистрированной заболеваемости СПИДом г Москва, Московская, Калининградская, Иркутская области, Краснодарский край, Ростовская, Тверская, Нижегородская, Саратовская, Тюменская, Челябинская области. СПИД/ВИЧ несет огромные социально-экономические последствия: снижение продолжительности жизни; рост детской смертности; увеличение числа сирот; дефицит работников; увеличение размера социальных выплат; рост расходов на лечение ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом. Установлено, что ВИЧ-инфицированным женщинам лучше не иметь детей, поскольку в 30% случаев ребенок может оказаться ВИЧ-инфицированным.

Статистический учет заболеваемости ВИЧ/СПИД в России ведется ведомственной статистикой (учреждениями Минздрава России), центрами по профилактике и борьбе со СПИДом. Помимо указанной статистической отчетности центры предоставляют оперативную информацию о каждом выявленном случае СПИДа в санитарно-эпидемиологическую службу страны, минуя территориальную санэпидемслужбу. В РФ в настоящее время работает свыше 80 центров по профилактике и борьбе со СПИДом. В 1995г. был принят Федеральный закон <О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" № 38-ФЗ от 30 марта. Закон гарантирует; регулярное информирование населения о доступных мерах профилактики ВИЧ-инфекции; эпидемиологический надзор за распространением ВИЧ-инфекции на территории РФ; производство средств профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции; контроль за безопасностью медицинских препаратов, биологических жидкостей и тканей, используемых в диагностических, лечебных и научных целях; доступность и анонимность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции; бесплатное предоставление всех видов медицинской помощи ВИЧ-инфицированным гражданам РФ, бесплатный проезд к месту лечения и обратно в пределах РФ; подготовку специалистов для реализации мер по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции; развитие научных исследований в этой области, международное сотрудничество и регулярный обмен информацией в рамках международных программ предупреждения распространения ВИЧ-инфекции.

Для стран с таким разнообразием условий, как Россия, очень важен региональный аспект. Изучение показателей здоровья населения по регионам позволяет выявить степень их изменения по территории страны, провести группировку территорий в зависимости от величин этих показателей и способствовать разработке региональных программ, их поддержке со стороны федерального правительства. В 1998 г. смертность превысила рождаемость в 65 субъектах РФ. В 22 регионах умерших больше, чем родившихся, в 2 с лишним раза (в целом по стране - в 1,55 раза).

Территориальные сравнения уровней заболеваемости по видам (классам) болезней должны проводиться при стандартизации структуры населения по полу и возрасту. Заболеваемость инфекционными болезнями (активным туберкулезом, венерическими заболеваниями и др.) ставит перед обществом проблему своевременной бытовой изоляции больного, создания ему особых условий жизни, поэтому соответствующие данные и их изменения обязательно включаются в статистические сборники и доводятся до сведения местных органов власти.

Для характеристики качества населения важное значение имеет учет населения с физическими недостатками: врожденными и приобретенными, Во многих странах мира такой учет ведется. В России подобные данные собирались при первой переписи населения 1897 г.; программа первой Всесоюзной переписи населения 1926 г. также фиксировала население с физическими недостатками. Однако программы последующих переписей таких сведений не отражали. Последние же нужны для решения социальных задач: организации полноценной жизни людей, имеющих физические недостатки, включая слепоту, - от этого зависят распространенность специализированных школ, создание специальных рабочих мест, строительство жилых и общественных зданий со специальным оборудованием, приспособлениями, пандусами1. Все большее значение приобретают данные о дефектах умственного развития.

Потребность в материалах об инвалидах восполняет статистика органов социальной защиты населения. Специалисты в области информационно-статистического обеспечения входят в штатный норматив главных территориальных бюро медико-социальной экспертизы по признанию граждан инвалидами. Всего по России на конец 1998 г. численность инвалидов составила 9639 тыс. человек, что на 8,3% больше аналогичного показателя на конец 1997 г. Учитывая, что численность населения в 1998 г. сократилась по сравнению с 1997г. на 0,3%, доля инвалидов в численности населения возросла. В определенной мере росту численности признанных инвалидами способствует стремление получить социальные субсидии и льготы, предусмотренные государством для инвалидов.

Ежегодно публикуются данные о численности впервые признанных инвалидами (всего, в том числе по причинам инвалидности). Специально выделяются данные о численности детей-инвалидов в возрасте до 16 лет, получающих социальные пенсии.

Показатели, используемые для характеристики инвалидности, следующие:

численность инвалидов, состоящих на учете в органах социального обеспечения;

1Пандус (фр.pente douce - пологий склон) - полагая наклонная площадка для въезда автомобилей и других движущихся средств к входу в здание, гараж, на мост, с этажа на этаж в многоэтажных зданиях; иногда применяется вместо лестницы.

численность лиц, впервые признанных инвалидами, - всего и в том числе по причинам инвалидности (в связи с болезнями системы кровообращения, злокачественными новообразованиями, травмами, болезнями нервной системы и органов чувств, костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезнями органов дыхания, болезнями органов пищеварения, туберкулезом, профессиональными болезнями и отравлениями, психическими расстройствами, болезнями эндокринной системы);

распределение численности инвалидов по группам инвалидности;

размеры трудовых пенсий и социальных пенсий инвалидам с детства по группам инвалидности.

Ежегодно собираются данные о численности инвалидов, работающих на специализированных предприятиях.

Необходимо проводить различия между инвалидностью и нетрудоспособностью. Во Всемирной программе действий относительно инвалидов, разработанной ООН, рекомендуется различать людей с дефектами, инвалидов, нетрудоспособных.

Наличие дефекта связывается с отклонениями, вызванными физическими или функциональными утратами, возникающими вследствие заболевания, несчастного случая, насилий или генетических нарушений. Дефект служит основанием для отнесения лица в группу инвалидов. Инвалидность определяется как результат утраты некоторых функций органов тела и проявляется в наличии внешнего дефекта или нарушении способности выполнять определенные действия. Нетрудоспособность - это оценка снижения возможностей по отношению к учебе, профессиональному образованию, труду.

Статистические данные об инвалидах с выделением половозрастных групп, характера и тяжести дефекта дают основу организации их жизни. Созданы и успешно функционируют Всероссийское общество слепых (БОС) и Общество глухонемых, Статистика должна обеспечивать данными об инвалидах, опекаемых родными и нуждающихся в опеке со стороны государства - устройстве в специальные дома инвалидов, организации специальных рабочих мест.

Объективные показатели здоровья населения могут быть дополнены субъективными, полученными в результате опроса населения самооценками состояния здоровья- Субъективные оценки привлекаются сравнительно редко, тогда как их использование в сочетании с данными государственной статистики позволяет повысить доказательность выводов.

Страна Все население Мужчины Женщин

Австралия 79,4 75,2 81,0

Австрия 76,5 73,9 80,2

Бельгия 77,1 74,3 81,0

Болгария 71,0 67,1 74,6

Великобритания 76,4 74,3 74,5

Венгрия 69,0 66,1 74,7

Германия 76,0 73,3 74,7

Дания 77,3 72,8 78,0

Италия 78,1 74,8 81,3

Канада 74,1 75,7 81,4

Китай 69,6 68,0 71,0

Норвегия 77,6 74,7 80.5

Польша 72,1 68,1 76,6

Румыния 69,4 65,3 73,1

США 76,0 72,5 78,9

Финляндия 75,5 74,0 80,2

Франция 78,4 74,0 81,9

Швейцария 78,2 74,8 81,6

Швеция 78,1 76,5 81,5

Япония 79,8 77,0 83,6

Источник, Российский статистический ежегодник. 1999. Статистический сборник, - М.: Госкомстат России, 1999. - С,584.

10.3. ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА

Здравоохранение охватывает деятельность больничных и лечебно-профилактических учреждений различных типов: больниц, диспансеров, поликлиник и амбулаторий, родильных домов фельдшерско-акушерских пунктов, станций скорой и неотложной медицинской помощи, санаториев для больных туберкулезом, санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций и т. д.

Учреждения здравоохранения и медицинское обслуживание населения характеризуются тремя группами показателей:

доходы и расходы, связанные с медицинским обслуживанием (первая группа);

показатели обеспеченности населения медицинской помощью (вторая группа);

показатели использования медицинских учреждений (третья группа).

К первой группе показателей относятся: суммы государственных и личных затрат на медицинское обслуживание в сопоставимых ценах; удельный вес расходов на здравоохранение в процентах к ВВП; расходы на здравоохранение в расчете на душу населения; средние расходы на содержание одной больничной койки; стоимость одного человеко-дня в стационаре того или иного типа; структура расходов на здравоохранение по источникам финансирования; распределение расходов на здравоохранение по субъектам федерации; доля текущих расходов и капитальных затрат в общей сумме расходов на здравоохранение; структура расходов (средняя заработная плата в учреждениях здравоохранения, в том числе по организационно-правовым формам и категориям медицинского персонала); затраты на закупку медикаментов и медицинского оборудования.

Эта группа показателей плохо представлена в отечественной государственной статистике, и задача статистиков состоит в том, чтобы такая информация имелась.

В настоящее время на здравоохранение в России выделяется менее 3,5% ВВП, что приводит к ухудшению качества медицинской помощи и сокращению перечня оказываемых бесплатно медицинских услуг (в странах с высокоразвитой экономикой на здравоохранение уходит в среднем 7% ВВП). Жесткие ограничения в объеме финансовых ресурсов ведут к снижению всех базовых нормативов, начиная со средней длительности пребывания больного в стационаре и уровня госпитализации. Кроме государственной <бесплатной> медицинской помощи, действует сеть негосударственных лечебных учреждений, оказывающих платные услуги. Законом РФ <О медицинском страховании граждан в Российской Федерации> от 28 июля 1991 г. введена страховая медицина. Обязательное медицинское страхование (ОМС) позволяет сохранить <бесплатность> услуг для потребителя и преодолеть последствия <остаточного> принципа финансирования. Право гражданина получать бесплатную медицинскую помощь подтверждается страховым медицинским полисом. Добровольное медицинское страхование позволяет снизить затраты потребителя на получение медицинской помощи в платном секторе здравоохранения.

На территории России действуют федеральный и около 90 региональных фондов ОМС, более 1 тыс. их филиалов. Фонд ОМС выполняет функцию аккумулятора денежных средств предприятий, отчисляющих в него 3,6% фонда заработной платы. Орган управления здравоохранением субъекта РФ совместно с территориальным фондом ОМС должен выполнять функции гаранта обеспечения государственных обязательств по медицинскому обслуживанию населения. Каждый субъект РФ должен иметь территориальную программу государственных гарантий, обоснование которой невозможно без статистической характеристики совокупности потенциальных потребителей медицинских услуг и возможностей территориальной системы здравоохранения.

Вторая группа показателей включает данные об обеспеченности населения стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощью. Показатели по стационарам охватывают:

число больничных учреждений (всего, в том числе по видам, по организационно-правовым формам);

число стационаров, оснащенных определенным видом медицинского оборудования;

число больничных коек, в том числе по специализациям (терапевтические, хирургические, онкологические, гинекологические, туберкулезные и т. д,);

число больничных коек для детей;

численность врачей (в том числе по специализациям, категориям, без зубных врачей);

численность среднего медицинского персонала (в том числе зубных врачей),

На этой основе могут быть рассчитаны разнообразные аналитические показатели; относительные и средние величины. Например, среднее число врачей на одну больницу, среднее число коек на одного врача, среднее число коек на одну больницу; соотношение численности среднего медицинского персонала и врачей; численность врачей на 10 тыс. человек населения; число больничных коек на 10 тыс, человек населения; число педиатров на 10 тыс. детей в возрасте 0 - 14 лет и т. д.

Амбулаторно-поликлиническая сеть характеризуется следующими показателями:

числом врачебных учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь населению (всего, в том числе по видам);

мощностью амбулаторно-поликлинических учреждений, т.е. числом посещений в смену;

числом посещений врачей на амбулаторном приеме за отчетный период;

числом посещений врачами больных на дому за отчетный период,

Последние из перечисленных показателей примыкают к характеристикам использования медицинских учреждений. Показатели обеспеченности населения медицинской помощью недостаточно информативны относительно качества медицинского обслуживания, хотя нельзя отрицать, что обеспеченность населения больничными койками, врачебным и средним медицинским персоналом лишь частично свидетельствует об уровне медицинского обслуживания.

Структура врачей по специальностям зависит от частоты обращения за медицинской помощью: в 1998 г. приходилось 46,7 врача на 10 тыс. населения: из них 10,6 -- терапевты, 25,5 - педиатры, 3,7 - стоматологи, 6,0 - хирурги. Обеспеченность врачами регионов России крайне неравномерна: максимальная - в Москве (83,9 врача на 10 тыс. населения), минимальная-в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе (24,3).

В нашей стране обеспеченность средним медицинским персоналом в 2,39 раза выше обеспеченности врачами (111,4 на 10 тыс, населения). В США это соотношение несколько иное; 2035 врачей (в том числе 560 стоматологов) и 7891 медицинская сестра на 1 млн человек населения, т. е. численность врачей в 3,88 раза меньше. По обеспеченности врачами наша страна занимает первое место, однако наличие врачей должно подкрепляться средним медперсоналом и ростом технического оснащения медицинских учреждений. Кроме того, важна обеспеченность врачами по специальностям. Структура обеспеченности больничными койками по специализациям отличается от обеспеченности врачами: в 1998 г. из 117,8 больничных коек, приходящихся на 10 тыс. населения, 28 - терапевтических, 21,4 - хирургических, 6 - туберкулезных, 7,5 - инфекционных, 12,3 - психиатрических, 2,1 - наркологических, 13,1 - гинекологических коек. С 1991 г. число больничных коек на 10 тыс. населения уменьшается (в 1990г. было 137,5 больничных коек на 10 тыс. населения). Специально выделяются данные об обеспеченности больничными койками детей (всего коек, коек на 10 тыс. детей).

Статистика должна обрисовывать: качественные характеристики материальной базы больниц; обеспеченность коммунальными удобствами; величину полезной площади на одну койку и т. д. По параметрам такого рода имеются установленные нормативы, и сравнение с ними фактических значений составляет важнейший аспект статистического анализа.

К показателям обеспеченности относятся и данные о числе мест в домах-интернатах для престарелых и инвалидов, в том числе для инвалидов-взрослых и инвалидов-детей. Наконец 1998г. число мест в домах-интернатах для престарелых и инвалидов-взрослых составляло 221 тыс., в них проживали 205 тыс. человек.

Государственная статистика располагает данными о числе санаториев и учреждений отдыха, санаториев-профилакториев и числе коек в них (по категориям учреждений лечения и отдыха) - без учреждений одно- и двухдневного отдыха.

Третья группа показателей отражает обращаемость населения в учреждения здравоохранения. В нее входят следующие показатели:

среднегодовая численность госпитализированных больных;

средняя длительность пребывания одного больного в стационаре;

среднегодовое число обращений за поликлинической помощью (всего, в том числе по видам медицинских услуг).

По данным научного сотрудника Института социально-экономических проблем народонаселения (ИСЭПН) РАН И. В. Корховой, средняя длительность пребывания больного в стационаре составляла в бывшем СССР в конце 80-х гг. примерно 15 дней, в США - около 7 дней. Доля госпитализируемых ежегодно составляла около 1/4 всего населения, что свидетельствует о низком уровне профилактики, высокой заболеваемости и плохой работе амбулаторно-поликлинического звена. Поэтому особенно важно изучение динамики названных показателей для выявления складывающихся тенденций,

Уровни здоровья населения и здравоохранения зависят от состояния окружающей среды. В нашей стране работа по созданию статистики окружающей среды началась с 1973 г. Более полными являются данные ведомственной статистики (Государственного комитета по охране окружающей среды РФ). Регистрируются сведения о качестве всех сред обитания: воды, воздуха, почвы, Состояние каждой из них имеет нормативные уровни. Поэтому важно получать фактические данные и проводить их сравнение с прошлым периодом, с другими странами, регионами, с нормативными значениями- Необходимо выявлять влияние уровня и характера загрязнения окружающей среды на здоровье населения; загрязнение воды и распространенность желудочных заболеваний загрязнение воздуха и распространенность заболеваний дыхательных путей и т. д. Здесь требуется создание постоянного экологического мониторинга и картограмм по уровню загрязнения атмосферного воздуха, водных источников, почвы.

Показатели качества природных ресурсов специфичны для каждого вида природных ресурсов. Используются показатели предельно допустимой концентрации (ПДК) загрязнений и предельно допустимых норм выбросов и сбросов, захоронения твердых отходов, остатков вредных веществ в воде, почве, воздухе.

Качество среды характеризуется, как правило, показателями численности и распространенности источников ее загрязнения (число автомобилей на 1 тыс. жителей, на 1 км территории; объемы выбросов в атмосферу или сброса в водные источники загрязняющих веществ и т. д.). Для оценки качества среды широко используются средние и относительные показатели уровня качества (содержание вредных веществ и бактерий в воздухе, воде, почве, растениях). Кроме того, определяются разовые и среднесуточные концентрации вредных веществ, а также приходящиеся на единицу массы и объема ресурсов окружающей среды.

Данные о выбросах в атмосферу загрязняющих веществ публикуются в 33 городах России, включенных Росгидрометом в 1992 г. в перечень промышленных центров с особо высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха. В статистических сборниках приводятся в динамике данные об объемах сброса загрязненных сточных вод в моря и реки.

Увеличение парка автомобилей в низкими техническими параметрами приводит к росту выбросов вредных веществ в атмосферу. Ухудшают экологическую обстановку во многих регионах страны аварии на промышленных и транспортных объектах. Гласность, общедоступность информации о состоянии окружающей среды выступают гарантом создания комфортной среды обитания.

Основой обеспечения безопасности окружающей среды являются достоверные статистические данные и их доступность, т. е. полная информированность общества и создание условий для принятия решений органами исполнительной власти.

Большое значение имеет также публикация данных о предельном содержании в продуктах питания вредных веществ и их фактическом наличии.

Важную и хорошо разработанную часть санитарной статистики составляет статистика профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве.

Устанавливаются связи между болезнью и профессией: изучаются особые заболевания работников, вызываемые условиями их труда и практически не встречающиеся у остального населения и у лиц других профессий. Эти заболевания, или патологические изменения организма, называются <профессиональными". решающий фактор в определении такого заболевания - частота его появления (его распространенность). Разработана специальная профессиональная классификация с указанием санитарных характеристик каждой профессии.

С помощью группировок статистика дает необходимые основания для выработки норм специальной одежды и предохранительных приспособлений, выделения особо вредных производств с целью: сокращения рабочего времени; ограничения женского и детского труда; установления дополнительных отпусков; установления выдачи молока, жиров и специальных противоядий; установки в отдельных случаях денежной компенсации и т. п. Принятие таких решений требует разработки специальной шкалы вредностей и распределения профессий не только по санитарным признакам, но и по этой шкале. Такие классификации и шкалы применяются при изучении профессиональной смертности, нетравматической инвалидности, стойкой утраты трудоспособности, вызываемой общим состоянием здоровья. Для таких целей используются данные страховых компаний, а также данные медицинской статистики, на основе которых рассчитывается не только частота, но и средняя продолжительность заболевания, повторность заболеваний.

Особое внимание уделяется производственному травматизму, Все юридические лица, их обособленные подразделения (независимо от формы собственности), осуществляющие деятельность в отраслях экономики, отчитываются по форме № 7 <Сведения о травматизме на производстве за 20ХХ год>. Представляются сведения об общей численности работающих и о количестве женщин; о численности пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, в том числе женщин, подростков до 18 лет; о числе пострадавших со смертельным исходом, включая женщин, подростков до 18 лет: о числе человеко-дней нетрудоспособности у пострадавших с утратой трудоспособности на 1 рабочий день и более, временная нетрудоспособность которых закончилась в отчетном году. Приводятся данные о материальных последствиях несчастных случаев (тыс. руб.) и расходы на мероприятия по охране труда (тыс. руб.).

При анализе производственного травматизма рассчитываются коэффициент частоты и коэффициент тяжести производственного травматизма, Коэффициент частоты производственного травматизма вычисляется путем деления общего числа пострадавших на среднюю списочную численность работников в отчетном году. Коэффициент тяжести производственного травматизма - отношение общего числа человеко-дней нетрудоспособности, наступившей в связи с несчастными случаями, к численности пострадавших от травматизма лиц в отчетном периоде (другими словами, это среднее число дней нетрудоспособности на одного пострадавшего). Ежегодное представление данных о производственном травматизме дает возможность проследить его динамику: по регионам, отраслям и секторам экономики, в целом по России (табл. 10.7).

Таблица 10.7

Производственный травматизм в России Показатель

1990г,

1995г.

1998г.

Число пострадавших на производстве:

всего - тыс, человек

432,4

270,4

158,0

на 1000 работающих, человек

6,6

5,5

5,3

в том числе со смертельным исходом:

всего - тыс. человек

8,39

6,78

4,3

на 1000 работающих, человек

0,129

0,138

среднее число дней нетрудоспособности

на одного пострадавшего

23,5

26,7

27,9

Источник. Социальное положение и уровень жизни населения России. 1999. - М.: Госкомстат России, 1999. - С. 84.

При снижении общего числа пострадавших повышается тяжесть производственного травматизма, и частота смертельных исходов растет.

Каждый несчастный случай на производстве классифицируется по причинам: по вине самого пострадавшего (утомление, болезненное состояние, неосторожность, небрежность, невыполнение правил техники безопасности); по вине товарищей по работе; из-за отсутствия предохранительных средств (ограждений, защитных приспособлений - очков и пр.), отсутствия спецодежды и др.; работа в ненормальных условиях (плохое освещение, низкая или высокая температура, теснота, неисправность станков, инструментов); неправильная организация работ (отсутствие надзора за работниками, неознакомление с правилами техники безопасности). Такая классификация делается в ведомственной и профсоюзной статистике. Пострадавшие распределяются по характеру повреждений. Наиболее частыми, как показывают статистические данные за многие годы по разным странам, являются повреждения одной из рук, затем идут повреждения одной из ног, повреждения головы, повреждения глаз, совместное повреждение головы и глаз, повреждения нескольких частей тела.

Производственный травматизм связан с опытностью и квалифицированностью рабочего, Поэтому проводится группировка пострадавших по стажу работы, в которой целесообразно выделение следующих групп: до 3 мес., от 3 мес. до 1 года, 1 год и более. Вероятность травматизма повышается в месяцы с искусственным освещением. В целом можно утверждать наличие сезонности производственного травматизма, однако в каждой отдельной отрасли вопрос о сезонности травматизма требует специального изучения статистическими методами.

Статистические данные о производственном травматизме важны для страховых компаний при разработке страховых тарифов и условий страхования.

Обеспечение здоровья нации - главная задача государства. Государственной статистикой собираются и обрабатываются данные о физической культуре и спорте, развитии туризма. К ним относятся данные о: сети спортивных учреждений; численности и составе физкультурных кадров; численности занимающихся физкультурой; подготовке спортсменов-разрядников, а также сведения о развитии спортивного туризма как вида физического воспитания населения. Спортивный туризм подразделяется на водный, пешеходный, горный и др. По времени выделяют одно-, двух- и многодневный, а по сезонам - зимний и летний, Показатели спортивного туризма поступают из ведомственной отчетности на основе прежде всего регистрации туристских групп на пунктах контрольно-спасательной службы. Важным профилактическим фактором служит организация санаторно-курортного лечения и учреждений отдыха. Государственная статистика располагает данными о числе санаториев и учреждений отдыха, числе мест в этих учреждениях (в том числе в организациях круглосуточного пребывания), числе санаториев-профилакториев, числе домов и пансионатов отдыха и количестве мест в них, числе и вместимости баз отдыха и туристических баз.

На здоровье населения влияет образ его жизни. Поэтому данные о здоровье должны не только собираться в институциональных единицах, обеспечивающих реализацию профилактических и лечебных мероприятий, но и включать сведения о поведении людей (распространенности алкоголизма, курения, употребления наркотиков, организации свободного времени, труда и быта). Это требует специальных статистико-социологических обследований и разработки показателей по социальным типам, образовательным группам, горожанам и жителям села, мужчинам и женщинам, семейным и одиноким. Необходима сравнительная оценка уровня здоровья населения разных социально-профессиональных и демографических групп с выявлением групп населения, требующих повышенного внимания со стороны государственных служб.

10.4. КЛИНИЧЕСКАЯ СТАТИСТИКА

Клиническая статистика изучает достоверность результатов клинических и лабораторных испытаний, связанных с выбором методов лечения, оценкой существенности различий в течение болезни и т. д. Выводы, основанные на данных клинической статистики, зависят от численности наблюдаемых единиц (л) и от методов их сбора. Установление значимых факторов достигается применением группировок, после чего с помощью, например, дисперсионного анализа определяется статистическая значимость различий между группами, т. е. делается вывод о значимости или незначимости фактора, положенного в основу группировки.

Исходная информация, как правило, содержит количественные и неколичественные переменные. Они обобщаются в "перекрестные таблицы> -таблицы сопряженности, чаще всего четырехклеточные, в которых для каждого объекта устанавливается: присутствуют или отсутствуют у него признаки А и Б (табл. 10.8).

Прежде чем собрать данные, необходимо установить объемы выборки, поскольку от того, сколько объектов охвачено, зависят выводы, Чаще всего клинические испытания основаны на сравнении двух групп (двух выборок) равного объема, и проверяется существенность различий долей. т. е. пропорций в этих группах- и . Для этого рассчитывается объем выборки, обеспечивающий достаточную степень приближения при заданных уровнях значимости и мощности. Разработаны специальные таблицы, которые содержат требуемые размеры для двух равных по объему выборок из двух групп при различных значениях предполагаемых пропорций и для различных уровней значимости (=0,1,0,02; 0,05 и др.) и различных значений мощности ( =0,5; 0,95; 0,99).

В исследованиях, характеризующих жизнь и здоровье людей, уровень значимости (вероятность ошибки первого рода) должен быть достаточно мал: 0,02, 0,01 или 0,005. Таблицы требуемого объема выборок при заданных условиях приведены, например, в книге Дж. Флейса1.

Выводы клинического и лабораторного исследования во многом зависят от того, как проводился отбор объектов. Последние должны быть отобраны случайно, т. е. необходима рандомизация (от англ. слова random - случайность), которая гарантирует, что наши наклонности и предпочтения не повлияют на формирование групп.

Рандомизация проводится разными способами. Если, например, нужно в клинических условиях испытать лекарственный препарат, чтобы установить его эффективность, то одним 30 больным можно назначать этот лекарственный препарат, а другим 30 больным - нейтральный препарат. Эксперимент можно начать сразу в полном масштабе, отобрав по таблице случайных чисел числа, соответствующие номерам объектов (скажем, с 1 по 60), и организовать испытание медикамента,

Возможен и иной вариант: например, отбирать для обследования группы по 10 человек. Тогда из таблицы случайных чисел отбираются числа от 0 до 9. При этом пяти первым отобранным номерам будут соответствовать те лица, которые будут принимать активный препарат, а остальным - тех, кто будет принимать нейтральный препарат. Если, например, отбор начинается с седьмого столбца таблицы случайных чисел, то первыми пятью пациентами окажутся лица с номерами 1, 5, 9, 0 (т. е. 10), 4 -им должно быть назначено лекарство, а остальным номерам - 2, 6, 3, 7, 8 нейтральный препарат. Из следующих десяти - лица с номерами 7, 8,1, 9,3 получат активный препарат, остальные-нейтральный и т. д.

Можно отбирать не единицами, а парами: один из пациентов пары будет получать активный, а другой - нейтральный препарат. По первой букве фамилии или имени выбирают одного из двух как первого пациента. Чтобы решить вопрос, какой препарат он будет принимать, договариваются о том, что если первая цифра в первом столбце будет нечетная, то первый будет применять активный препарат, а второй - нейтральный; если первая цифра четная, то второй пациент будет применять активный препарат, а первый - нейтральный.

Описанные методы рандомизации чаще применяют в сочетании со стратификацией (от лат. stratum - слой + facere - делать), т. е. разделение пациентов на определенные страты (группы). Например, предварительно выделяют из всех пациентов мужчин в возрасте 20-29 лет, 30-39 лет; женщин в возрасте 20-29 лет, 30-39 лет и т. д. Затем внутри каждой страты применяют методы рандомизированного отбора. Стратификация может производиться не только по полу и возрасту, но и по профессиональным группам, различиям в стадии и тяжести заболевания, месту жительства пациентов и т. д.

Если собранные данные представлены в четырехклеточной таблице сопряженности, то обычно проверяется гипотеза об отсутствии связи между признаками, по которым проведена группировка. Это может быть анализ связи между весом новорожденного-первенца и возрастом матери (табл. 10.9).

Проверим гипотезу о независимости признаков с помощью критерия хи-квадрат (без теоретических частот, с учетом поправки на непрерывность):

По данным табл. 10.9 получаем:

Поскольку эта величина меньше табличного значения критерия при уровне значимости = 0,05, числе степеней свободы (2 - 1) (2 - 1) = 1, то связь между весом новорожденного и возрастом матери статистически незначима.

В случае таблицы сопряженности большего размера применяется метод ее декомпозиции: выделяются фрагменты 2х2, производятся расчет критерия хи-квадрат для каждого фрагмента, оценка статистической значимости связи для каждого фрагмента и измерение вклада в общую величину критерия хи-квадрат, основанного на всей исходной таблице. Применение этого метода анализа показано в главе 7.

В клинической статистике проверяются не только непараметрические, но и параметрические гипотезы, например, гипотезы о равенстве среднего содержания холестерина в крови у пациентов разных возрастных групп и т. д.

Одним из основных инструментов клинической статистики является дисперсионный анализ, используемый для установления факта значимого или незначимого влияния каких-либо признаков и их взаимодействия. Применяются методы многомерной классификации данных. Часто возникает необходимость решения задачи отнесения больного к той или иной группе. Для этого используется дискриминантный анализ. Этот же метод применяется для оценки влияния совокупности факторов риска на развитие заболевания. Так, в книге А. Афифи и С. Эйзена1 дается пример дискриминантного анализа для описания зависимости от семи факторов риска апостериорной вероятности развития ише-мической болезни у 1929 мужчин и 2540 женщин в возрасте от 30 до 62 лет, причем в начале обследования все пациенты были здоровы, В качестве факторов риска были взяты: возраст (лет), количество холестерина в крови (мг/100 мл), систолическое давление (мм. рт. ст.), относительный вес (100·вес-средний вес обследуемых той или иной половой группы), количество гемоглобина в крови (г/100 мл), количество выкуриваемых вдень сигарет (0 - для некурящих, 1 - выкуривающих менее одной пачки, 2 - одну пачку, 3 - более одной пачки), электрокардиограмма (0 - нормальная, 1 -ненормальная или неясная). В результате расчета вероятности развития ишемической болезни для каждого пациента было определено ожидаемое число случаев болезни,

Клиническая статистика позволяет установить социально значимые связи. Например, в результате специальных обследований в США установлено, что примерно 80% детей, родившихся недоношенными (весом до 1 кг), имеют отставание в умственном развитии. Поскольку успехи медицины повышают шансы выживания недоношенных, общество должно быть готово принять на себя определенные обязательства по социальной защите этой категории. Большое общественное значение имеют результаты клинической статистики, связанные с проверкой влияния загрязнения окружающей среды на здоровье населения.

1См.: Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ /Пер. с англ. - М,: Мир,1982, - С. 333.

Понятие медицинского страхования

Posted By Alina On May 12, 2009 @ 1:02 pm In Колонка юриста | No Comments

Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование — это совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования — обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Система ОМС строится на принципе «общественной солидарности», когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что ведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

Обязательное медицинское страхование основано на следующих принципах.

1. Всеобщий характер. Все граждане Российской Федерации независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.

2. Государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.

Таким образом, страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по их обращению за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых услуг зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода (например, крупный бизнесмен, домохозяйка, дворник) и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС. Виды и стандарты специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях здравоохранения, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.

В отличие от обязательного, добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.). Предусмотрено ДМС в форме коллективного и индивидуального страхования.

Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая (обращение за медицинской помощью).

Отношения, возникающие при проведении ДМС, регулируются Законами РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992 № 4015-1 и о медицинском страховании граждан. Особенности оказания медицинской помощи по договорам ДМС иллюстрируют следующие примеры.

1. Больной Л., 42 года, работающий на транспортном предприятии, обратился в поликлинику по поводу болей в области шеи. Ему был поставлен диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника с болевым синдромом, по поводу которого назначено лечение ненаркотическими анальгетиками и физиопроцедуры. Данное лечение проводилось в рамках ОМС, а за счет ДМС работников данного транспортного предприятия больной Л., кроме указанного лечения, прошел курсы иглорефлексотерапии и мануальной терапии. В данном случае имело место коллективное ДМС, поскольку договор страхования в страховой компании транспортное предприятие заключило для всех сотрудников.

2. Больная Р., 25 лет, работающая в юридической фирме, поступила в клиническую больницу с острым холециститом. Клиническое обследование, лечение и оперативное пособие она получала за счет ОМС, однако по просьбе больной холецистэктомия была выполнена особым щадящим методом с использованием эндоскопической техники за счет средств ДМС. В данном случае имело место индивидуальное ДМС, поскольку Р. застраховала здоровье самостоятельно в страховой компании.

ДМС осуществляется на основании договора страхования, а также правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения. При заключении договора страхования гражданин должен внимательно изучить договор страхования, ознакомиться со всеми его условиями. В связи с этим ниже рассмотрены основные понятия, используемые в медицинском страховании.


Источник: http://works.doklad.ru/view/S-ccK69wgyM/all.html


Закрыть ... [X]

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА - это направление сестринского ухода Силуэты и формы причесок

Планирование сестринского ухода это Планирование сестринского ухода это Планирование сестринского ухода это Планирование сестринского ухода это Планирование сестринского ухода это Планирование сестринского ухода это Планирование сестринского ухода это